wartość oznaczania białka c-reaktywnego w

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, 243–245
PRZEMYSŁAW KOPCZYŃSKI1, MAJA MATTHEWS-KOZANECKA2, RAFAŁ FLIEGER3
WARTOŚĆ OZNACZANIA BIAŁKA C-REAKTYWNEGO
W DIAGNOSTYCE PROCESÓW ZAPALNYCH
Z UWZGLĘDNIENIEM STOMATOLOGII – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
THE DETERMINATION OF C-REACTIVE PROTEIN IN THE DIAGNOSIS
OF INFLAMMATORY PROCESSES INCLUDING DENTISTRY – A LITERATURE REVIEW
1
Pracownia Miniimplantów Ortodontycznych
Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Pracowni: dr n. med. Przemysław Kopczyński
2
Katedra Nauk Społecznych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Michał Musielak
3
Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. zw. dr hab. Teresa Matthews-Brzozowska
Streszczenie
Białko C-reaktywne (CRP) jest cyklicznym pentamerem, glikoproteiną syntetyzowaną w hepatocytach wątroby pod wpływem cytokin i innych
mediatorów stanu zapalnego. Przyjmuje się, że prawidłowe stężenie CRP u ludzi zdrowych nie powinno przekraczać 3 mg/l. W stanach zapalnych jego stężenie może wzrosnąć nawet 1000-krotnie. Stąd białko CRP należy do białek ostrej fazy (BOF), będących markerami procesów
zapalnych. Celem pracy było przeanalizowanie najnowszych doniesień na temat wykorzystania białka C-reaktywnego jako markera toczących
się stanów zapalnych, z uwzględnienim stomatologii. Poddano analizie piśmiennictwo z zasobów bibliotecznych z ostatnich lat. Kryterium
wyszukiwania stanowiły hasła: białko C-reaktywne, markery procesu zapalnego, zabiegi chirurgiczne. Ostatecznie wybrano do przeanalizowania
19 z 70 publikacji.
SŁOWA KLUCZOWE: białko C-reaktywne, markery zapalne, zabiegi chirurgiczne.
Abstract
C-reactive protein (CRP) is a cyclic pentamer, a glycoprotein synthesized in the hepatocytes under the influence of cytokines and
other inflammatory mediators. It is assumed that the correct concentration of CRP in healthy individuals should not exceed 3 mg/l.
The inflammation may increase its concentration up to 1000 times. Thus, CRP is a protein of acute phase proteins (BOF), which are
markers of inflammation. The aim of this study was to examine the latest reports on the use of C-reactive protein as a maker of ongoing inflammation, with particular attention given to dentistry. We analyzed the literature of library resources in recent years. The
search criteria were password: C-reactive protein, markers of inflammation, surgery. We selected to examine 19 of 70 publications.
KEY WORDS: C-reactive protein, markers of inflammation, surgery
Wstęp
Białko C-reaktywne (CRP) jest cyklicznym pentamerem, glikoproteiną syntetyzowaną w hepatocytach wątroby pod wpływem cytokin przede wszystkim IL-6
i innych mediatorów stanu zapalnego, a gen dla CRP
zlokalizowany jest w obrębie chromosomu 1. Cząsteczka
CRP zbudowana jest z 206 aminokwasów, które agregują do formy pentametrycznej, o ciężarze cząsteczkowym
118,000 kDa, tworząc strukturę o kształcie pierścienia
[1]. Przyjmuje się, że prawidłowe stężenie CRP u ludzi
zdrowych nie powinno przekraczać 3 mg/l. W stanach
zapalnych jego stężenie może wzrosnąć nawet 1000krotnie, osiągając maksymalne stężenie po 24–48 godzinach [2]. Do wartości wyjściowych stężenie CRP powraca w czasie od 7 do 12 dni. Stąd białko CRP jest
istotnym markerem toczącej się reakcji zapalnej. Białko
C-reaktywne jest unikalnym białkiem ostrej fazy, którego stężenie jedynie w małym stopniu modyfikowane jest
przez hormony lub inne substancje biologiczne i leki
przeciwzapalne [3].
Materiał i metody
Założeniem pracy było przeanalizowanie najnowszych
doniesień na temat wykorzystania białka C-reaktywnego
jako markera toczących się stanów zapalnych, z uwzględnieniem stomatologii. Poddano analizie piśmiennictwo
z zasobów bibliotecznych z ostatnich lat. Kryterium wyszukiwania stanowiły hasła: białko C-reaktywne, markery
procesu zapalnego, zabiegi chirurgiczne. Ostatecznie wybrano do przeanalizowania 19 z 70 publikacji.
PRACE POGLĄDOWE
244
Przemysław Kopczyński i inni
Wyniki
Białko C-reaktywne to istotny marker toczącej się reakcji zapalnej. Białko to zostało pierwszy raz opisane ponad
70 lat temu w surowicy chorych z pneumokokowym zapaleniem płuc. Nazwano je tak ze względu na zdolność do
wiązania się z polipeptydem C otoczki pneumokoka [4].
Istnieje wysoce czuła metoda oznaczania stężenia CRP
w zakresie 0,0–5,0 mg/l, która umożliwia u pozornie zdrowych osób wykrycie tlącego się procesu zapalnego. Nazwano ją high sensivity CRP (hsCRP) [5].
Poziom białka C-reaktywnego wzrasta w odpowiedzi
na uszkodzenia tkanek w trakcie planowanych zabiegów
czy po urazach, a także w ostrych infekcjach bakteryjnych
[6]. W badaniach przekrojowych stwierdzono związek
poziomu CRP z innymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, takimi jak nikotynizm, hypercholesterolemia,
otyłość i cukrzyca. Stężenie białka C-reaktywnego prawdopodobnie zależy od insulinooporności, na co wskazuje
związek pomiędzy przewlekłym zapaleniem, a dysfunkcją
śródbłonka naczyniowego w przebiegu chorób metabolicznych [7].
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują jednoznacznie na wartość prognostyczną białka CRP w odniesieniu do chorób układu krążenia [8]. Wielokrotny wzrost
stężenia CRP obserwowany jest w zawale mięśnia sercowego. Wysoki poziom białka C-reaktywnego jest zwiastunem zgonu sercowego w populacji bez choroby wieńcowej,
zrówno mężczyzn jak i kobiet. Nie stwierdza się różnic w
stężeniu tego markera w zależności od płci. W świetle
zgromadzonych danych na temat relacji między markerami
stanu zapalnego, a ryzykiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca i wystąpieniem incydentów klinicznych
Amerykańskie Towarzystwo do spraw Chorób Serca uznały
CRP jako wskaźnik, który może być używany w praktyce
klinicznej w ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych,
obok klasycznych wskaźników, takich jak profil lipidowy,
nikotynizm, nadciśnienie tętnicze [9].
Wyniki wielu badań, na przykład Physicians Health
Study (PHS) wskazują na związek pomiędzy poziomem
CRP, a podwyższonym ryzykiem nie tylko zawału serca,
ale i udaru mózgu. Ponadto obserwacje kliniczne wskazują
na występowanie wyższych stężeń białka CRP u pacjentów
z nadciśnienim tętniczym [10].
Inni badacze zwracają uwagę na podwyższony poziom CRP u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym, a także z zapaleniem aseptycznym i chorobą
reumatyczną [11].
Niektórzy autorzy stawiają hipotezę, że białko C-reaktywne ma nie tylko znaczenie prognostyczne, ale przyczynia się do powstawania incydentu wieńcowego. Lagrand
i wsp. przedstawili hipotezę aktywacji komplementu przez
CRP, nasilenia zapalenia i tworzenia zakrzepów. Sądzi się,
że białko to może również przyczyniać się do upośledzenia
czynności śródbłonka oraz opsonizować cholesterol frakcji
LDL, przez co ułatwia jego wnikanie do makrofagów.
Doprowadza to do powstania komórek piankowatych
i wczesnych zmian miażdżycowych [12].
PRACE POGLĄDOWE
Najnowsze badania naukowe podkreślają rolę białka
C-reaktywnego jako złotego markera stanów zapalnych.
Znajduje on swoje zastosowanie jako parametr diagnostyczny w wielu dyscyplinach klinicznych, w tym także
stomatologii. Oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego
jest użyteczne w wykrywaniu i monitorowaniu pooperacyjnych komplikacji związanych z zapaleniem i martwicą tkanek. W przypadkach pooperacyjnych komplikacji
zapalnych wartości CRP pozostawały podwyższone do
momentu włączenia odpowiedniego leczenia [13].
Zmiany stężenia CRP obserwuje się także w zapaleniach
zębopochodnych zatok szczękowych i po chirurgicznym
ich leczeniu [14]. U pacjentów poddanych zabiegom
operacyjnym w zakresie kości, a nawet stawów monitorowano zmiany stężenia białek ostrej fazy, które było
proporcjonalne do poziomu ingerencji w tkanki. Następował wzrost poziomu białka CRP w odpowiedzi na
uraz operacyjny. W kolejnych kilkunastu dniach notowano spadek stężenia, a w ciągu kilku tygodni poziom
CRP wracał do wartości wyjściowej [15]. Podobne zależności w oznaczaniu poziomu białka C-reaktywnego
stwierdzono w trakcie operacyjnego usuwania trzecich
zębów trzonowych [16].
Badania, które służą do oznaczeniu poziomu białka
C-reaktywnego są wykonywane na ludzkim materiale
biologicznym, specjalnie w tym celu pozyskanym od
pacjenta (dawcy). Ludzkim materiałem biologicznym
jest także krew, która służy do przeprowadzania badań
naukowych, a więc muszą także w tym przypadku zostać
zachowane określone standardy. Podstawowymi dokumentami zawierającymi zalecenia i zasady etyczne realizacji badań naukowych jest np. kodeks Norymberski,
„Deklaracja Helsińska”, Konwencja o ochronie praw
człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań
biologii i medycyny, Rekomendacja R(90)3 czy Good
Clinical Practice, które mówią między innymi o prawie
do informacji i świadomej zgodzie jaka musi być uzyskana na przeprowadzenie badania. Przysługujące człowiekowi prawa zapewniają ochronę jego godności,
podmiotowości i autonomii. Dlatego chcąc przeprowadzić badania, ważnym czynnikiem jest uzyskanie zgody,
świadomej zgody od pacjenta. Biorąc pod uwagę szacunek dla praw, jakie ma pacjent należy poinformować go
o chęci wykorzystania materiału pochodzącego od niego
do konkretnego celu. Pacjent ma prawo posiadać taką
wiedzę, nawet jeżeli materiał ten ma być wykorzystany
dopiero po jakimś czasie też powinien na to wyrazić
swoją zgodę [17]. Istotną korzyścią przemawiającą za
takim rodzajem badań jest niewątpliwie znikoma inwazyjność dla pacjenta, jak również zabieg taki nie stanowi
zagrożenia dla zdrowia i życia. Jednakże pobranie krwi
następuje w konkretnym celu, dlatego też badany ma
prawo do informacji i podjęcia samodzielnej decyzji.
Komisja bioetyczna też nie powinna mieć żadnych wątpliwości co do bezpieczeństwa osób poddanych tego
rodzaju badaniom. Kodeks Postępowania Cywilnego
również stoi na straży interesów publicznych i stwierdza
w art. 306, iż pobranie krwi w celu jej badania może się
Wartość oznaczania białka C-reaktywnego w diagnostyce procesów zapalnych z uwzględnieniem stomatologii
odbyć dopiero po uzyskaniu zgody od dawcy, a jeżeli
jest nim nieletni, zgoda musi być udzielona przez jego
przedstawiciela ustawowego [18]. Pozyskując jednak do
badań ludzki materiał biologiczny ważnym czynnikiem
jest możliwość zidentyfikowania pacjenta. Biorąc pod
uwagę zasady etyki najlepsze rozwiązanie jest wtedy,
kiedy materiał jest anonimowy i nie ma możliwości
zidentyfikowania materiału dawcy z konkretną osobą.
Jednak czasami badacze muszą korzystać z materiału
pośrednio rozpoznawalnego czy bezpośrednio rozpoznawalnego, w takiej sytuacji należy dołożyć wszelkich
starań, aby informacje poufne o danych osobowych były
odpowiednio zabezpieczone, gdyż są objęte tajemnicą
lekarską [19]. Podejmując pracę badawczą należy zawsze pamiętać, że pacjent ma swoją godność i swoje prawa, a dzięki badaniom, które będą przeprowadzone na
materiale biologicznym od niego, z pewnością przyczyni
się do powiększenia wiedzy medycznej.
Podsumowanie
W pracy autorzy wykazali na podstawie przeglądu piśmiennictwa wartość oznaczania białka C-reaktywnego w
diagnostyce procesów zapalnych. Białko CRP uważane jest
za złoty marker wykrywania procesów zapalnych w miażdżycy, nadciśnieniu tętniczym, czy w przewlekłej niewydolności serca. Nieliczne doniesienia naukowe dotyczące
wykorzystania białek ostrej fazy w monitorowaniu procesów zapalnych po zabiegach stomatologicznych w zakresie
tkanek miękkich jak i twardych oraz rekonstrukcji ortodontyczno - implantologicznej skłaniają do podjęcia badań nad
tym zagadnieniem.
Piśmiennictwo
1. Mierzecki A., Bukowska H., Krzystolik A. i wsp. Wpływ
małych dawek kwasu foliowego na wybrane biochemiczne
czynniki ryzyka miażdżycy – badanie wstępne. Pol Merkuriusz Lek. 2005;XIX,109:59-61.
2. Goch J., Sadurska J. Białko C-reaktywne w chorobie naczyń
wieńcowych – czynnik patogenetyczny czy marker choroby?
Pol Merk Lek. 2002;XIII,73:70-73.
3. Nowicka G. Praktyczne możliwości wykorzystania markerów stanu zapalnego w ocenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Przewodnik lekarski. 2005;2:52-55.
4. Sikora J., Kwiatkowska R. Przydatność kliniczna oznaczania
białka C-reaktywnego i prokalcytoniny w diagnostyce i monitorowaniu zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej. Alergia Astma Immun. 2005;10,2:63-68.
5. Kuśnierz-Cabala B. Białko C-reaktywne, jako parametr
oceny nasilenia stanu zapalnego. Bad i Diag. 2005;11,11:7380.
245
6. Nessler J., Skrzypek A. Wspólczesne poglądy na temat roli
czynników zapalnych w niewydolności serca i możliwości
ich farmakologicznej modyfikacji. Przegl Lek. 2003;60,6:
213-216.
7. Morka J., Drożdż J. CRP – wskaźnik podwyższonego ryzyka
i nowy cel terapii. Forum Kardiologów. 2006;11,1:27-31.
8. Bhakdi S., Torzewski M., Klouche M., Hemmes M.
Complement and atherogenesis: binding of CRP to degraded,
nonoxidized LDL enhances complement activation.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:48- 53.
9. Parol-Baran G., Filipiak K. Wartość predykcyjna białka Creaktywnego jako czynnika ryzyka incydentów sercowonaczyniowych – perspektywa 2010 roku. Choroby Serca
i Naczyń 2010;7, 4:201-206.
10. Oparil S., Zaman M.A., Calhoun D.A. Pathogenesis of
Hypertension. Ann Intern Med. 2003; 139,9:761-776.
11. Paradowski M., Szablewski M., Majda J. Zaburzenia
biochemiczne w przebiegu sepsy. Bad i Diagn. 2006;12,89:53-58.
12. Jegier B. Charakterystyka wybranych wskaźników zapalnych
w grupie pacjentów z chorobą wieńcową kwalifikowanych
do bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Pol
Przegl Kardiol. 2004;6,4:415-421.
13. Strzelczyk J., Wasiak J., Modzelewski B. Monitorowanie
białka C - reaktywnego w celu wczesnego wykrywania
powikłań po zabiegach operacyjnych. Pol Przegl Chir.
1994;66,4: 352−357.
14. Kuras M., Kukuła J., Sokalski J., Sołkiewicz E. Zmiany
stężeń białek ostrej fazy po zabiegach chirurgicznych –
przegląd piśmiennictwa. Dent For. 2006;1:69-73.
15. Bulut E., Bulut S., Etikan I., Koseoglu O. The value of
routine antibiotic prophylaxis in mandibular third molar
surgery: acute phase protein levels as indicator of infection.
J of OralScience. 2001;43,2:117-122.
16. Ilzuka T., Lindquist C. Changes in C-reactive protein
associated with surgical treatment of mandibular fractures.
J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:464−467.
17. Sitarska-Haber A., Jędrzejowski A. Świadoma zgoda
uczestnika na udział w badaniu klinicznym – co badacz
wiedzieć powinien. Standardy Medyczne/Pediatria 2012; 9:
233-241
18. Kodeks postępowania cywilnego. Dz.U. 1964 nr 43, poz. 296
19. Czarkowski M. Zasady prowadzenia badań na ludzkim materiale biologicznym. Pol Merk Lek. 2009; XXVII, 160:349352.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Rafał Flieger
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
e-mail: [email protected]
PRACE POGLĄDOWE