Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alokoholowych

Urząd Miejski Strumień
Referat Spraw Obywatelskich
Ul. Rynek 4, 43-246 Strumień
Tel.(033) 8570-248
Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: ( zaznaczyć właściwe ”X”)
□ A do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo
□ B powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyj. piwa)
□ C powyżej 18% zawartości alkoholu
do spożycia: □- w miejscu sprzedaży
□- poza miejscem sprzedaży
2. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu kontaktowego: …………………………………………………………………
3. Wskazanie adresu zamieszkania przedsiębiorcy lub siedziba osoby prawnej:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS):……………………………………………………
5. NIP przedsiębiorcy (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP wszystkich
wspólników):
…………………………………………………………………………………………………..
6. Pełnomocnicy ( w przypadku ich ustanowienia): ( imię i nazwisko, adres)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty
skarbowej w kwocie 17 zł, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późniejszymi zmianami ).
7. Przedmiot działalności gospodarczej:
handel detaliczny:…………………………………………………………………………........
(nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy)
gastronomia:…………………………………………………………………………………….
(nazwa lokalu oraz rodzaj: np. bar, kawiarnia, restauracja, pub)
8. Adres punktu sprzedaży:
…………………………………………………………………………………………………..
9. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny):
…………………………………………………………………………………………………..
Strumień, dnia …………………………
…………………………………………………………………………
( podpis wnioskodawcy, w przypadku spółki cywilnej podpisy wszystkich wspólników)
Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:*
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaży napojów alkoholowych.
2. Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli
punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
3. Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o
której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie
żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).
*Wniosek
złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w ciągu 7 dni od
wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.
Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kpa ( tekst jednolity: Dz. U. z
2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późniejszymi zmianami).