Burzliwa historia operacji ucha srodkowego

S. Betlejewski, A. Betlejewski
PRACE HISTORYCZNE
Burzliwa historia operacji ucha środkowego
The tempestuous history of middle ear operation
Stanisław Betlejewski1, Andrzej Betlejewski2
1
Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika W Toruniu
Kierownik: dr hab. med. K. Leksowski, prof. UMK
2
Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie
Ordynator: dr med. A. Betlejewski
Summary
The paper is a review of primary and secondary historical and scientific literature concerning the surgical treatment of the
middle ear diseases. The development of mastoid surgery can be traced through the past 4 centuries. Once used as a means
of evacuating a postauricular abscess, it has evolved to become a method for gaining entry into the middle ear to control
acute and chronic ear diseases, or for treatment of otogenic complications. Earlier works led the way to the postauricular
“Wilde incision”, which gave rise to Schwartze mastoidectomy. Oscar Wilde’s ultimate demise from an otogenic meningitis
appears all the more ironic when one considers the role his father, Sir William Wilde, played as one of the founding fathers
of modern otology. The death of baron von Berger after mastoidectomy performed for treatment of tinnitus and hypacusis,
stopped the further development of surgical procedures for about hundred years. The Joseph Toynbee’s “Diseases of the ear”
was the first work about ear diseases on a pathologic anatomical base, and fundamental for otology of the German speaking countries in the nineteenth and early twentieth centuries. Otology was emerging as a specific specialty. Von Tröltsch
was the first surgeon, who proposed the antral opening through the external ear canal. When Schwartze and his assistant,
Eysell, published their paper: „On the Artificial Opening of the Mastoid Air Cells,” a century or so had passed since the few
previous attempts to remove the tegmen of the mastoid had been reported. One of the greatest otologists of the 19th century
was Adam Politzer, His influence on the 50 years of otology has never been equaled. It is in his honor that the International
Society of Otology bears his name.
H a s ł a i n d e k s o w e : wyrostek sutkowaty, chirurgia, niepowodzenia, historia
K e y w o r d s : mastoid process, surgery, failures, history
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 504–508 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
„It has become increasingly evident to the physician that in order to gain a thorough understanding
of medicine he must have at least a rudimentary
knowledge of its developmental history”
(Adam Politzer [15])
Dziś, gdy codziennością na oddziałach otolaryngologicznych są myringoplastyki, operacje tympanoplastyczne czy operacje wykonywane różnymi metodami
z powodu niedosłuchu, problemy, z jakimi borykali się
dawniejsi otolodzy, wydają się mało prawdopodobne.
Jeszcze bliższe zrozumienia tych problemów mogło
być pokolenie otolaryngologów z połowy XX wieku,
gdy z powodu częstych wówczas, wielokrotnie powikłanych, ostrych czy przewlekłych zapaleń wyrostka
sutkowego, dłutem otwierało się wyrostek sutkowaty,
bez mikroskopu dochodziło się do antrum, wykonywało antromastoidektomię, operację doszczętną czy
doszczętną zmodyfikowaną. Takie powikłania jak,
zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, ropień płata
skroniowego mózgu czy usznopochodne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych, zdarzały się wielokrotnie podczas kolejnych dyżurów w klinice. Pacjentów
z wyraźnie widocznym zapaleniem wyrostka sutkowatego, czy z ropniem podokostnowym, z którego
po nacięciu pod ciśnieniem tryskała ropa, można
było pokazywać prawie każdej grupie studenckiej,
aktualnie odbywającej ćwiczenia z otolaryngologii.
Obecnie sytuacja zmieniła się diametralnie, ale początki były trudne.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
504
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Historia operacji ucha środkowego
Znajomość anatomii ucha była zaawansowana już w XVI wieku. Prace Bartolomeo Eustachi
(1510–1574) czy późniejsze badania Antonio Valsalvy (1666–1723) stwarzały dobrą podstawę do
ewentualnego wkroczenia chirurgicznego w przypadkach zmian chorobowych ucha środkowego.
Opisy i ryciny anatomiczne w dziele „De Aure Humana Tractatus” świadczą o doskonałej znajomości
anatomii kości skroniowej i jamy bębenkowej [1].
Nieznajomość jednak procesów patologicznych i nieświadomość procesów zapalnych, spowodowanych
brakiem wiadomości o istnieniu i roli bakterii, były
przyczyną wyciągania nieprawidłowych wniosków
z wnikliwych nawet obserwacji klinicznych. Valsalva
na podstawie badań pośmiertnych wyjaśniał, jak
ropa z jamy czaszki znajdowała drogę przez kość
skroniową i wypływała przez perforację błony bębenkowej [2]. Zaobserwował on także, że samoistna
przetoka na wyrostku sutkowatym ma połączenie
z jamą bębenkową i podczas płukania przetoki płyn
wycieka do gardła [3]. Zgodnie z zasadą „Ubi pus
ibi evacua” genialny cyrulik z Hôtel Dieu, od 1537
chirurg wojskowy, nieznający łaciny, ale mający
ogromne doświadczenie i wiedzę chirurgiczną, Ambroise Paré (1510–1590), zaproponował operacyjne
otwarcie wyrostka sutkowatego, aby zdrenować ropę
u młodego króla francuskiego, Franciszka II de Valois [3–5]. Jako chirurg wojskowy, Paré miał duże
doświadczenie w leczeniu urazów i chorób ucha,
głównie małżowiny usznej i przewodu słuchowego
zewnętrznego [6]. Gdy w 1560 roku jako naczelny
chirurg dworu królewskiego z czasów panowania
kolejnych czterech królów Francji, został wezwany
do 16-letniego Franciszka II, stwierdził bardzo wysoką gorączkę i wyciek z ucha. Zaproponował więc
otwarcie wyrostka sutkowatego. Jednak matka króla,
Katarzyna Medycejska, wdowa po Henryku II, który
w 1559 roku zmarł z powodu urazu doznanego podczas turnieju rycerskiego, pełniąca ze względu na
młody wiek króla rolę regentki, nie wyraziła zgody na
operację. Wkrótce młody król umarł, a na tron wstąpił jego młodszy, dziesięcioletni brat Karol IX [3–5].
Czy na brak zgody na operację syna wpłynął fakt, że
Ambroży Paré był hugenotem, a rodzina królewska
była katolicka, wydaje się mało prawdopodobne,
gdyż podobno, w dniu 24 sierpnia 1572 roku Paré
został wezwany do pałacu królewskiego i król Karol
IX osobiście zamknął go na klucz w garderobie, aby
go uchronić przed rzezią hugenotów w noc świętego
Bartłomieja. Z drugiej jednak strony, ewentualne
niepowodzenie chirurga–hugenota, w leczeniu operacyjnym króla–katolika, mogło spowodować groźne
skutki religijno-polityczne we Francji [4].
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Pierwsza trepanacja wyrostka sutkowatego u osoby
żyjącej wykonana została przez Riolana młodszego
(1580–1657). Wskazaniem do tego była głuchota i szumy uszne. Uważał on, że przy silnych, subiektywnie
odczuwanych szumach usznych należy otworzyć
wyrostek sutkowaty, by stworzyć drogę odpływu dla
powodujących hałas gazów [3]. Koncepcja ta wynikała z nieznajomości przyczyn i patologii szumów
usznych, ale okazuje się, że w rzadkich, wybranych
przypadkach, mastoidektomia może skutecznie usunąć
uporczywe szumy uszne. Duvillard i wsp. w 2004 roku,
opisują przypadek uporczywych szumów tętniących
uszu, które nie ustąpiły mimo 5 letniej intensywnej
kuracji. [7]. Po wykonaniu tomografii komputerowej
kości skroniowej zdecydowano się na wykonanie mastoidektomii. Natychmiast po zabiegu ustąpiły szumy
uszne, cofnął się również obustronny przedoperacyjny
niedosłuch odbiorczy i przewodzący [7].
Pierwszym, który wykonał kilkakrotnie otwarcie
wyrostka sutkowatego z powodu zmian zapalnych
był Jean Petit (1674–1750) [2, 3]. W przypadku ropnia podokostnowego, w miejscu przebicia się ropnia usunął warstwę korową i w ten sposób odsłonił
układ pneumatyczny wyrostka. Na podstawie swego
doświadczenia wyraził pogląd, że nie należy czekać
aż ropień przebije się, tylko opróżniać ropień, gdy
wyczuwalna staje się fluktuacja. W celu stwierdzenia
fluktuacji polecał wykonywanie próby Valsalvy [3].
Petit uważał również, że zmiany zapalne w wyrostku
powstają w części nosowej gardła i przez trąbkę Eustachiusza rozszerzają się na jamę bębenkową i wyrostek sutkowaty [2]. Było to dość śmiała koncepcja,
uwzględniając fakt, że nie znano jeszcze bakterii ani
patofizjologii procesów zapalnych. Do wykonywania
otworu w warstwie korowej i drenażu układu pneumatycznego kości skroniowej używał Petit trepanu. Jego
prace niestety zlekceważono i zostały one docenione
dopiero w połowie XIX wieku, szczególnie przez niemieckich anatomopatologów.
Myśl Riolana stosowania mastoidektomii do leczenia niewyjaśnionych zaburzeń słuchu podjął pruski lekarz Jasser. W 1776 roku otworzył on wyrostek
u żołnierza z powikłaniem zapalenia lewego wyrostka
sutkowatego i znacznym niedosłuchem. Leczenie
przepłukiwaniem przetoki pooperacyjnej nie tylko
uśmierzyło bóle tej okolicy, ale również spowodowało
poprawę słuchu. To skłoniło Jassera do wywiercenia
trokarem również przetoki w prawym wyrostku sutkowatym, gdyż również po tej stronie żołnierz ten miał
niedosłuch. Przepłukiwanie przetoki po tej stronie
również spowodowało znaczną poprawę słuchu. W ten
sposób operowali Jasser, Fielitz, Löffler i Hagstroem
w przypadkach zaburzeń słuchu o różnej etiologii
505
S. Betlejewski, A. Betlejewski
z bardzo różnymi efektami leczniczymi, ale bez istotnych powikłań pooperacyjnych [3].
Zdecydowana zmiana ustosunkowania się do zabiegów na kości skroniowej nastąpiła po leczeniu
objawów podobnych do choroby Meniera i znacznego
niedosłuchu u barona von Bergera, lekarza przybocznego króla duńskiego Chrystiana VII. Baron von Berger
słyszał o pozytywnych skutkach nawiercania wyrostka
sutkowatego i oczekiwał po tej operacji poprawy swego
złego słuchu. W roku 1791 Kölpin i Callisen wywiercili
otwór w kości skroniowej, jednak zabieg ten nie dał
poprawy słuchu. Pooperacyjnie doszło do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które po dwunastu
dniach doprowadziło do śmierci, gdyż jak wykazała
sekcja zwłok, wiertło uszkodziło oponę twardą [3]. To
niepowodzenie nabrało szerokiego rozgłosu w świecie
lekarskim i największe autorytety ówczesnej chirurgii
wprowadziły ścisły zakaz wykonywania operacji na
wyrostku sutkowatym.
Ten zakaz spowodował całkowity brak dalszego
rozwoju tej metody leczenia na kilka dziesięcioleci. Dopiero w drugiej połowie XIX wieku ponownie
pojawiły się próby operacyjnego leczenia zapalenia
wyrostka sutkowatego i jego powikłań.
W 1853 roku, w Wielkiej Brytanii ukazała się praca
„Aural Surgery” Sir Williama Wilde’a (1815–1876)
z Dublina, ojca Oskara Wilde’a. W książce tej Wilde
podaje szereg praktycznych zaleceń dotyczących chirurgicznego postępowania w chorobach uszu. „Should
the mastoid process become engorged or even an indistinct sense of fluctuation discovered, we should not
hesitate to make a free incision at least an inch in
length” [8]. To cięcie na planum mastoideum nazwane
zostało „cięciem Wilde’a” [6]. Olbrzymią ironią losu
było, że syn jego, słynny pisarz Oskar Wilde, zmarł
w wieku 46 lat w pokoju hotelowym w Paryżu właśnie
z powodu powikłań zapalenia wyrostka sutkowatego
[9, 10]. Wyrazem wzrostu zainteresowania naukowego
problemami teoretycznymi jak i praktycznymi dotyczącymi chorób ucha, była żywa polemika naukowa
pomiędzy Williamem Wildem a otologiem niemieckim
Wilhelmem Kramerem [11].
Podstawy nowoczesnej otologii stworzył Joseph
Toynbee (1815–1866). W pierwszym swym dziele „A
descriptive Catalogue of Preparations Illustrative of
the Diseases of the Ear”, opublikowanym w 1857 roku
podał wyniki badań 1659 kości skroniowych. Niestety,
jak stwierdza Politzer, nie miał on możliwości zastosowania w praktyce swych odkryć przeprowadzanych
przez 30 lat [12]. Katalog tylko patologicznych zmian
skompletował w publikacji „The Diseases of the Ear”,
która ukazała się w 1860 roku. Niestety sześć lat później, wskutek przeprowadzania na sobie doświadcze-
506
nia, przy wdmuchiwaniu sobie manewrem Valsalvy
do jamy bębenkowej chloroformu i cyjanowodoru,
zmarł nagle [12].
Jednak zarówno ani Wilde ani Toynbee nie wykonali nigdy operacji na wyrostku sutkowatym.
Stopniowy rozwój operacji na wyrostku sutkowatym zawdzięczamy chirurgom niemieckim. W 1858
roku von Tröltsch (1829–1890) doniósł o zakończonej
pomyślnie operacji otwarcia wyrostka sutkowatego
w przypadku ropnia. Od tego czasu uważany jest za
pierwszego twórcę koncepcji operacji doszczętnej od
strony przewodu słuchowego („Urvater der Radikaloperation vom Gehörgang aus”), gdyż jako pierwszy
zaproponował antrotomię z dojścia wewnątrzusznego
[3]. Uczniem, a w pewnym sensie kontynuatorem
myśli von Tröltscha, był Hermann Hugo Schwartze
(1837–1910). Podczas studiów w Würzburgu pracował
pod nadzorem patologa Augusta Forstera oraz von Tröltscha. Pomimo znacznej praktyki otologicznej spędzał
dużo czas badając anatomię patologiczną narządu
słuchu. Po opuszczeniu Würzburga i przyjęciu stanowiska w klinice otologicznej w Halle, kontynuował
określanie wskazań do myringotomii w przypadkach
ostrego zapalenia ucha środkowego oraz rozpoczął
opracowywanie wskazań i procedury chirurgicznej
dzisiaj znanej jako prosta mastoidektomia dla przypadków przewlekłego zapalenia ucha środkowego.
Ogłoszona w 1873 roku praca Schwartzego (wspólnie z jego asystentem Adolfem Eysellem ) „Über die
künstliche Eröffnung des Warzenfortsatzes”, przerwała
prawie stuletni okres negatywnego stosunku do wartości leczniczej operacji na wyrostku sutkowatym,
wynikający z tragicznie zakończonej operacji barona
von Bergera [3, 8].
Idea operacji doszczętnej ucha powstała dopiero
wówczas, gdy uświadomiono sobie, że do wyleczenia
przewlekłych zmian zapalnych, przestrzenie ucha
środkowego zamienione zostać muszą w jedną jamę.
Myśl tę wyraził już Kessel, ale została ona ogólnie przyjęta, gdy Ernest Küster zasugerował, że w przewlekłych
zapaleniach ucha antrotomia musi być połączona
z usunięciem tylnej ściany przewodu słuchowego
zewnętrznego [14]. Dalsze rozbudowanie tej techniki operacyjnej to zasługa, m.in. Zaufala i Stackego.
Określenie „operacja doszczętna ucha” wprowadził
jako pierwszy chirurg Ernest von Bergmann [8].
Postacią najbardziej jednak znaną w śród otologów
XIX wieku jest Adam Politzer (1835–1920). Po swoich studiach w Heidelbergu pod okiem Helmholtza,
w Paryżu pod kierunkiem Claude Bernarda, po stażach
w ośrodkach otologicznych w Londynie i Würzburgu
został zaproszony przez Wiedeński Wydział Lekarski
do objęcia stanowiska początkowo docenta i parę
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Historia operacji ucha środkowego
lat później pierwszego profesora otologii, a również
kierownika Uniwersyteckiej Kliniki Chorób Uszu we
Wiedniu [15]. Dla uhonorowania jego zasług w zakresie
postępu i rozwoju otologii, jego imię nosi Międzynarodowe Towarzystwo skupiające otologów całego
świata.
Pomimo tak wyraźnego postępu w leczeniu chirurgicznym przewlekłego zapalenia ucha środkowego
i dużej zasługi w tym właśnie chirurgów-otologów
niemieckich, gdy cesarz Wilhelm II miał istotne problemy związane z przewlekłym zapaleniem prawego
ucha środkowego, nie zdecydowano się na operację
doszczętną. W 1896 roku, podczas podróży morskiej
cesarza, doszło do zaostrzenia przewlekłego zapalenia tego ucha z obfitym wyciekiem ropnym i prawie
całkowitym uniedrożnieniem przewodu słuchowego
Moritz Trautmann z Kliniki Charite w Berlinie, opiekujący się początkowo następcą tronu a następnie
cesarzem Wilhelmem II, nie zdecydował się jednak
na wykonanie operacji radykalnej ucha.
Podczas operacji w rezydencji pałacowej Wilhelmshöhe prawdopodobnie ograniczył się jedynie
do usunięcia ziarniny i polipów z ucha cesarza [16].
To zapalenie ucha służyło zresztą później, po abdykacji cesarza jako argument, by uniemożliwić wydanie
cesarza władzom zwycięskiej Ententy. Cesarz zmarł
4 czerwca 1941 roku z powodu zatoru płucnego na
emigracji w Holandii w pałacyku Doorn i tam został
pochowany [16].
Zdecydowanie gorzej zakończyło się leczenie
w tym samym okresie, żony następcy tronu szwedzkiego, księżniczki Margaret of Connaught. Księżniczka Margaret była córką księcia Artura, trzeciego
syna królowej Wiktorii. Znana jako „Daisy” wyszła
za mąż w czerwcu 1905 roku za księcia Adolfa
Gustawa ze Szwecji, późniejszego króla Szwecji.
Podczas I wojny światowej nie tylko wsławiła się
bardzo aktywną działalnością społeczną i działalnością w ramach Czerwonego Krzyża, ale była
również łączniczką czy pośredniczką, pomiędzy
krewnymi, członkami rodów królewskich, zaangażowanymi po obu stronach walczących stron.
Mając 38 lat zmarła nagle wskutek powikłania po
operacji wyrostka sutkowatego. Była wówczas w ósmym miesiącu ciąży z szóstym swym dzieckiem.
Jej wnukami są – obecny król Szwecji, Carl XVI
Gustaf, obecna królowa Danii Margrethe II i była
królowa Grecji Anna-Maria [17].
Wprowadzenie do leczenia antybiotyków całkowicie zmieniło epidemiologię ostrego zapalenia ucha
środkowego i jego powikłań. Niestety, być może narastające zjawisko antybiotykooporności spowodowało,
że w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o stop-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
niowym narastaniu częstotliwości zapalenia wyrostka sutkowatego. Niv i wsp.[18] podają, że w okresie
1990–2002 leczyli 113 pacjentów z z ostrym zapaleniem wyrostka sutkowatego. Migirov i Kronenberg
[19] wśród 53 mastoidektomii, które wykonali u 51
chorych, u 37 (69,8%) przy przyjęciu stwierdzali już
objawy ropnia podokostnowego, a u 6 osób (11,3%)
obecne były objawy powikłań wewnątrzczaszkowych
[19]. Petersen i wsp. [20] na podstawie materiału 79
pacjentów, u któryc h w latach 1977 do 1997 wykonano mastoidektomię, i u których retrospektywnie
przeprowadzano badania odległych wyników, stwierdzają, że mastoidektomia jest zabiegiem bezpiecznym
i efektywnym dla eliminacji zakażenia. Zdaniem tych
autorów operacja ta może być wykonana z pomijalnym ryzykiem i nie pozostawia odległych skutków
ubocznych.
Wydaje się jednak, ze względu na obserwowany
wzrost częstości występowania zapalenia wyrostka
sutkowatego i możliwych powikłań, przypomnienie
trudnych i niepozbawionych dramatycznych momentów losów rozwoju techniki chirurgicznego leczenia
chorób ucha środkowego, jest celowe.
PIŚMIENNICTWO
1. Valsalva AM. De Aure Humana Tractatus. Apud Franciscum
Pitteri, Venetiis 1741.
2. Ellis M. The evolution of the mastoid operation. Proc R Soc
Med 1967; 60 (5): 467–474.
3. Schimanski E. Geschichte der Tympanoplastik. DoktorDissertation, Medizinische Fakultät der Ruhr-Universität
Bochum, 2004.
4. Liston SL. Ambroise Paré and the king’s mastoiditis. Am J Surg
1994; 167(4): 440–442.
5. Lyons AS, Petrucelli RJ. Ilustrowana historia medycyny, Penta,
Warszawa 1996.
6. Papuas DG. Otology through the agens. Otolaryngol Head Neck
Surg 1996; 114(2): 173–196.
7. Duvillard C, Ballester M, Redon E, Romanet P. Pulsatile tinnitus
cured by mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;
113(9): 730–733.
8. Vosteen KH. Die Entwicklung der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
im 19. Jahrhundert. Deutsche Gesellschaft für Hals-NasenOhren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie http://www.hno.
org/info/geschichte_hno.html.
9. Diamant H. Living and dying with an ENT disease. ENT News,
1997; 6(6): 20–21.
10. Robins AH, Sellars SL. Oscar Wilde’s terminal illness: reappraisal
after a century. Lancet 2000: 356(99244): 1841–1843.
11. Weir JBSc. Kramer v Wilde: An ideological debate. J Laryngol
Otol 1990; 104: 381–386.
507
S. Betlejewski, A. Betlejewski
12. Mudry A. Joseph Toynbee and his son Arnold: unpublished
manuscript written by Adam Politzer. J Laryngol Otol 2004;
118 (3): 179–184.
13. Pappas DG. Hermann Hugon Rudolf Schwartze (1837–1910).
Reintroduction of paracentesis and mastoid surgery. Ear Nose
Throat J 1996; 75(11): 708–709.
14. Zöllner F. Behandlung der chronischen Mittelohrentzündung und
ihrer Folgen. W: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. red. Berendes,
Link, Zöllner. G. Thieme Verlag Stuttgart 1966.
15. Mudry A. A century ago: Adam Politzer published the first
volume of his History of Otology Otol Neurotol 2008; 29(1):
97–99.
16. Leithäuser D. Das Ohrenleiden Kaiser Wilhelms II.: Ein Spiegelbild
der Otologie um die Jahrhundertwende. Laryngorhinootologie
2000; 79(11): 659–661.
17. Bennett JDC. Offbeat Otolaryngology – What the Textbooks Don’t
Tell You. Thieme Med Pub 2001; USA.
508
18. Niv A, Nash M, Slovik Y, Fliss DM, Kaplan D, Leibowitz E, i wsp.
Acute mastoiditis in infancy: the Soroka experience: 1990–2000.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(11): 1435–1439.
19. Migirov L, Kronenberg J. Mastoidectomy for acute otomastoiditis:
our experience. Ear Nose Throat J 2005; 84(4): 219–222.
20. Petersen CG, Ovesen T, Pedersen CB. Acute mastoidectomy in
a Danish county from 1977 to 1997 – operative findings and long
term results. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 543: 122–126.
Adres autora:
ul. Powstańców Wielkopolskich 23/20
85-090 Bydgoszcz
Pracę nadesłano: 20.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 02.06.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4