Torbiele i przetoki szyi w materiale Oddzialu Otolaryngologii

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
429
Torbiele i przetoki szyi w materiale Oddziału Otolaryngologii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im L. Rydygiera
w Krakowie w latach 1997-2007
The cysts and fistulas of the neck in material of Otolaryngology Department of Rydygier District
Hospital in Cracow
Agnieszka Błajszczak, Leszek Grabowski, Piotr Łach
SUMMARY
The retrospective study describes 118 patients treated for congenital cysts
and fistulas of the neck between 1997 and 2007 in ORL Department of
Rydygier District Hospital in Cracow. Malformation was divided into midline and laterocervical region anomalies. Malformation of midline included
thyreoglossal duct and dermoid cyst. The most common malformation of
laterocervical were cysts followed by fi stulas. The theory of development,
method of diagnosis and operative management were presented. Complication
and recurrences were rare. Proper differential diagnosis and radical operation
led to successful cure.
Hasła indeksowe: cysta szyi, przetoka szyi.
Key words: cysts of the neck, fi stula of the neck
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
14.07.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
05.09.2009
Oddział Otolaryngologii Wojewódzkiego
Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera
w Krakowie
Ordynator: P. Łach
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Agnieszka Błajszczak
adres pocztowy:
Oddział Otolaryngologii
Os. Złotej Jesieni 1
31-826 Kraków
tel. 0-12 646 83 60, 514 641 544
e-mail [email protected]
Wstęp
Torbiele i przetoki szyi dzieli się na malformacje linii
środkowej i malformacje boczne szyi. O ile tworzenie
się zmian linii środkowej jest dobrze poznane, o tyle
istnieje kilka teorii rozwoju przetok i torbieli bocznych
szyi, a ich pochodzenie nie jest jednoznaczne. Rozwój
zmian linii środkowej i bocznego obszaru szyi jest
odmienny embriologicznie.
Jedna z kilku teorii powstawania torbieli zwana
branchiogenną, wyjaśnia powstawanie tych zmian w wyniku zaburzeń rozwojowych zatoki szyjnej, łuków i kieszonek skrzelowych [1, 4, 5, 6]. Teoria limfonabłonkowa,
związana jest z powstawaniem torbielowato zmienionych
węzłów chłonnych.Z kolei według teorii inkluzyjnej następuje przemieszczenie w okresie płodowym komórek
gruczołów ślinowych w obręb węzłów chłonnych [1, 6].
Cysty dermoidalne i przetoki linii środkowej nie są
związane z rozwojem kieszonek skrzelowych.
Torbiele szyi są rzadkimi zmianami i stanowią
kilka procent wszystkich zmian guzowatych szyi, przy
czym u dzieci odsetek ten jest większy i sięga 20%[5].
Torbiele boczne pojawiają się najczęściej między 10 a 30
rokiem życia, a środkowe w pierwszej dekadzie życia.
Ich pojawienie może być poprzedzone stanem zapalnym
górnych dróg oddechowych, ciążą, porodem.
W diagnostyce torbieli i przetok szyi stosuje się
przeważnie badanie ultrasonograficzne lub tomografię
komputerową, rzadko fistulografię.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9
Objawy kliniczne zależą od wielkości i położenia
zmiany. Należy do nich najczęściej niebolesny guz
na szyi, przetoka na szyi, wyciek z ucha, zapalenie
tarczycy [3, 4].
Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie zmiany. Nawroty, po nieradykalnym usunięciu zdarzają się
częściej w przypadku przetok.
Materiał i metoda
Retrospektywnie przeanalizowano takie dane jak historie choroby, protokoły operacyjne, badania histologiczne, karty kontroli ambulatoryjnej z lat 1997-2007
w materiale Oddziału Otolaryngologii Wojewódzkiego
Szpitala Specjalistycznego w Krakowie. W okresie tym
leczono 118 chorych z przetokami i torbielami szyi , co
stanowi ok. 0.47% wszystkich pacjentów przyjętych na
Oddział. Średnia wieku to 30 lat (33 lata dla malformacji bocznych, 23 lata dla środkowych) w przedziale
od 2 do 75. Stosunek kobiet do mężczyzn 1:1. Rozkład
poszczególnych anomalii przedstawia tabela nr I, a rozkład przedziałów wiekowych tabela nr II.
Chorzy kwalifikowani byli do operacji na podstawie ultrasonografii, tomografii komputerowej szyi,
dodatkowych badań jak: radiologiczne zdjęcie klatki
piersiowej, badania laboratoryjne, rzadko wykonywano
punkcję cienkoigłową.
Otolaryngol Pol 2009;
63 (5): 429-431
430
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.
Omówienie
Lokalizacja
Rodzaj zmiany
Przetoki
Torbiele
Obustronne
1
0
Prawostronne
4
33
Lewostronne
6
35
Środkowe
2
37
Tabela II.
Wiek
Liczba operowanych
0-10
14
11-20
26
21-30
29
31-40
12
41-50
19
51-60
10
Powyżej 60
8
Oceniano stosunek guza do dużych naczyń i sąsiadujących narządów. Nie operowano chorych w okresie
zaostrzeń miejscowych. W 11% Udokumentowano stan
zapalny torbieli przed operacją, w 5% infekcję górnych
dróg oddechowych a w 2,5% ciążę lub poród poprzedzające pojawienie się torbieli.
Wykonywano doszczętne usunięcie guza. W przypadku zmian linii środkowej usuwano je wraz z trzonem kości gnykowej. Przy braku ewidentnej łączności
z kością gnykową nie usuwano jej trzonu. W przypadku
torbieli bocznych nie stwierdzono przewodu prowadzącego do struktur gardła. Przetoki preparowano na
zgłębniku lub po wypełnieniu fioletem.
Powikłania okołooperacyjne obserwowano w około
8%, do których zaliczono nawrót przetok środkowych
- 0.8% , stan zapalny rany – 4%, krwotok wymagający
podwiązania żyły szyjnej wewnętrznej – 1,7%, porażenie gałęzi brzeżnej nerwu VII – 1,7%. Nie zanotowano
nawrotu torbieli bocznych szyi.
Średni czas obserwacji po zabiegu wynosił ok. 14
miesięcy, przy czym najdłużej pozostawali w kontroli
chorzy operowani z powodu przetok i torbieli środkowych szyi.
W jednym przypadku zostało pierwotnie postawione rozpoznanie histologiczne raka w torbieli bocznej
szyi, ale w późniejszej obserwacji zaleziono ognisko
pierwotne w migdałku podniebiennym po stronie guza,
co jednoznacznie wykluczyło wcześniejsze histologiczne rozpoznanie, a chora wymagała dalszego leczenia
charakterystycznego dla tego typu nowotworu.
Torbiele i przetoki szyi są jedną z wielu anomalii spotykanych w obrębie tego morfologicznie zróżnicowanego
regionu ciała. Stąd też prawidłowa diagnostyka, a następnie leczenie ma tak istotny wpływ na powodzenie
procesu leczniczego.
Anatomicznie wyróżnia się izolowane torbiele,
całkowite przetoki z dwoma ujściami i niekompletne
przetoki kończące się ślepo [4].
Kilka teorii próbuje wyjaśnić powstawanie tych
anomalii. Znana od lat teoria branchiogenna torbieli
bocznych zaproponowana po raz pierwszy przez Von
Aschersona w 1832 roku [7] związana jest z niepełnym zanikiem zatoki szyjnej i kieszonek skrzelowych
w okresie płodowym. Obecnie uważa się, że może ona
wyjaśniać powstanie przetok bocznych szyi, czego
potwierdzeniem jest łączność tych zmian z gardłem
[2]. Natomiast torbiele boczne szyi powstają najczęściej
w wieku dziecięcym, nie mają łączności ani z gardłem ani ze skórą [2, 5]. Dokładne badania wykazują
obecność w nich tkanki limfatycznej w postaci krypt
migdałkowych oraz zatok limfatycznych, dlatego część
autorów uważa te torbiele za nabyte [2, 5]. Bhasker
zwrócił uwagę, że ślinianka przyuszna rozwija się
w tym samym okresie co regionalne węzły chłonne
i przypuszcza że w związku z tym, istnieje możliwość
migracji odszczepionych komórek nabłonkowych ślinianek w głąb węzłów chłonnych [1, 7]. Inna teoria wiąże
powstawanie torbieli ze zmienionych węzłów chłonnych. Wenglowski przyczynę powstania opisywanych
zmian wiąże z nieprawidłowym rozwojem przewodu
grasiczo-językowego [5, 6]. Zauważono też, iż pomimo
występowania torbieli bocznych, rozwój pozostałych
struktur branchiogennych jest zwykle prawidłowy
a ich funkcje są niezaburzone.
Autorzy zauważyli, że w literaturze polskiej czasami
używa się pomyłkowo określenia „bronchiogenne torbiele”. Choć opisuje się takie anomalie, głównie u dzieci,
ich pochodzenie jest zupełnie inne i dotyczy zaburzeń
rozwoju drzewa tchawiczo-oskrzelowego w okresie
embrionalnym. Zmiany te lokalizują się zazwyczaj
w śródpiersiu i w obrębie płuc (lung parenchena), lokalizacja szyjna należy zaś do rzadkości, szczególnie
u osób dorosłych [8, 9, 10].
Według Bailey’a torbiele boczne mogą być zaszeregowane w zależności od lokalizacji do 4 kategorii:
typ I – powierzchownie pod powięzią, typ II – położone
do przodu i zewnętrznie od dużych naczyń, typ III
– pomiędzy rozdwojeniem tętnicy szyjnej do podstawy
czaszki i typ IV – pomiędzy ścianą gardła a dużymi
naczyniami [1, 4, 7].
Rozwój malformacji linii środkowej nie jest związany z kieszonkami skrzelowymi. Torbiele epidermalne są
przykładem „złego zamknięcia”, a pozostałe torbiele lub
przetoki są pozostałością po przemieszczeniu w czasie
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
rozwoju embrionalnego (ang. migration remnant) przewodu tarczowo językowego.
Przetoki i torbiele pojawiają się najczęściej w 2-3
dekadzie życia, bez wyraźnej przewagi płci, zwykle
jednostronnie. Obustronne występowanie opisuje się
w 2-3% [6]. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się
torbieli są ciąża, poród, wysiłek fizyczny, infekcja górnych dróg oddechowych. Objawy kliniczne wynikają
z ich położenia, wielkości i sąsiedztwa innych narządów. Najczęściej spotyka się niebolesny powiększony
guz na szyi, dobrze ograniczony i ruchomy. Obserwuje
się patologiczną wydzielinę z przetok z ujść na skórze,
jak i w okolicy migdałka, czy zachyłka gruszkowatego.
Ucisk na nerw błędny może powodować ból głowy,
nudności, zaburzenia pracy serca. Do pozostałych
objawów należą: wyciek z ucha, utrudnione połykanie,
duszność. Czasami obserwuje się zropienie torbieli
które wymaga drenażu.
Występowanie raka w torbieli bocznej szyi jest obecnie poddawane w wątpliwość. Jedynie bardzo niewielki
odsetek tych zmian spełnia warunki, wg klasyfikacji
Martina. Większość opisanych przypadków raka okazuje się być przerzutem z innego ogniska pierwotnego,
najczęściej migdałka [2].
W diagnostyce obecnie największe znaczenie ma ultrasonografia, tomografia komputerowa, rzadziej fistulografia. Dzięki tym badaniom można ocenić wielkość
guza, jego sąsiedztwo z innymi ważnymi narządami,
przebieg przetoki. Punkcja cienkoigłowa pomaga różnicować torbiel od powiększonych węzłów chłonnych,
wskutek procesów zapalnych czy też nowotworowych,
oraz innych patologii. W badaniu bakteriologicznym
w niepowikłanej torbieli nie stwierdza się wzrostu drobnoustrojów, natomiast w torbielach bronchiogennych
często hoduje się Streptococcus pneumoniae [8].
Leczeniem z wyboru jest doszczętne usunięcie zarówno torbieli jak i przetoki. W przypadku przetoki
środkowej należy usunąć także trzon kości gnykowej.
Dla lepszej identyfikacji niektórzy autorzy proponują
wprowadzenie do wnętrza przetoki błękitu metylowego.
Nawroty obserwuje się częściej w przypadku przetok
niż torbieli. Powikłania w czasie zabiegu zdarzają się
rzadko i dotyczą głównie uszkodzenia ważnych struktur w sąsiedztwie.
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę
powiększenie węzłów chłonnych swoiste i nieswoiste,
nowotworowe pierwotne i przerzutowe, tłuszczaki,
naczyniaki limfatyczne lub krwionośne, potworniaki,
włókniaki, laryngocele, ektopiczne ślinianki.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9
W ocenie histopatologicznej torbieli bocznych spotyka się dwie nazwy: torbiel branchiogenna albo torbiel
lymphoepithelialna jako synonimy tej samej choroby.
Pierwsza nawiązuje bardziej do pochodzenia zmiany,
druga natomiast określa element morfologiczny tej
zmiany.
Wnioski
1. Zmiany na szyi wymagają starannej diagnostyki
różnicowej przed podjęciem leczenia.
2. Niezależnie od hipotezy powstania, leczeniem
z wyboru torbieli i przetok jest radykalne usunięcie
zmian.
3. Powikłania w czasie operacji są rzadkie, ale mogą
zagrażać życiu pacjenta, szczególnie jeśli operacja
przeprowadzana jest po wcześniejszym stanie zapalnym torbieli.
4. Należy się liczyć z możliwością nawrotów po nieradykalnym usunięciu zmiany.
PIŚMIENNICTWO
1.
Bartnik Władysław, Alicja Bartnik-Krystalska: „Wrodzone
torbiele i przetoki”, Otolaryngol. Pol. 2002: LVI( 5): 567571.
2.
Sobczyk Grzegorz i wsp. : „Rak w obrębie torbieli bocznej
szyi - proces pierwotny czy przerzut?”, Otolaryngol. Pol.
2004: LVIII (3); 505-508.
3.
Winiarski Piotr wsp.: „Przypadek olbrzymiej torbieli bocznej szyi o wieloletnim przebiegu”, Otolaryngol. Pol. 2004:
LVIII (3); 605-608.
4.
Nicollas.R: “Congenital cyst and fistulas of the neck”, Int.
Pediatr. Otorhinolaryngol. 55 (2000); 117-124.
5.
Mahomed Anies, Youngson George: “Congenital Lateral Cervicsl Cysts of Infancy”, J Pediatric Surgery, 1998:
33(9): 1998; 1413-1415.
6.
Jeffrey W. Glosser, D.D.S. et ale: “Branchial cleft or cervical lymphoepithelial cysts”, J Am Dent Assoc, 2003;
134(1): 81-86
7.
Rapidis A. et ale: “Large Swelling of the Lateral Neck”,
J Oral Maxillofac Surg, 63: 2005; 820-828.
8.
Chee Yean et ale: “Bronchial or branchial cervical cyst”,
Otolaryngology-Head and Neck Surgery: 2006 (135); 958959.
9.
Pujary K. et ale: “Congenital cervical bronchogenic cyst”,
Int. J Pediatric Otorhinolaryngology, 57, 2001; 145-148.
10. Shimazu R. et ale: “A case of an upper cervical bronchogenic cyst in an adult” Auris Nasus Larynx, 33, 2006; 351353.
431