Ankieta oceny adekwatności

ZAŁĄCZNIK NR 1
………………………………………………….
(miejscowość, data)
ANKIETA OCENY ADEKWATNOŚCI
- osoba fizyczna Dom Maklerski IDMSA zwraca się do Klienta z prośbą o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny
poziomu wiedzy i doświadczenia Klienta w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe.
Ocena dotyczy podmiotu, który zawiera umowę o świadczenie usługi maklerskiej. W przypadku zawierania umowy przez
pełnomocnika, Ankieta Oceny Adekwatności powinna zostać wypełniona przez Klienta.
Informacje przedstawione przez Klienta mają charakter informacyjny stanowiący element ochrony interesów Klientów.
Wraz z pozostałymi informacjami przekazywanymi przez DM IDMSA Klientom przed zawarciem umowy o świadczenie usług
maklerskich ma na celu umożliwić Klientom świadome podejmowanie decyzji w zakresie inwestowania w instrumenty
finansowe oferowane przez DM IDMSA.
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Seria i Numer dokumentu tożsamości …………………………………………………………….………………………………………….
PESEL (data urodzenia w przypadku cudzoziemców) ……………………………………………………………………………………….
1.
2.
Czy posiada Pan/Pani wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe (rozumie mechanizm działania
i ryzyko z nim związane)?
A.
TAK
B.
NIE
Jakie zna Pan/Pani instrumenty finansowe?
A.
B.
C.
D.
E.
3.
Czy jest Pan/Pani świadomy/-a możliwości spadku wartości instrumentów finansowych poniżej wpłaconej
pierwotnie kwoty oraz różnych poziomów ryzyk związanych z poszczególnymi instrumentami finansowymi?
A.
B.
4.
5.
obligacje/jednostki uczestnictwa
akcje
instrumenty pochodne (np. kontrakty terminowe, opcje)
inne……………………………………….………
nie dotyczy
TAK
NIE
Z jakiego rodzaju usług maklerskich korzystał Pan/Pani do tej pory?
A.
Samodzielne inwestowanie na Giełdzie
B.
Doradztwo inwestycyjne / Zarządzanie portfelem
C.
Nie korzystałem/-am do tej pory z żadnych usług maklerskich
Na jakich instrumentach finansowych zawierał Pan/Pani transakcję w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
A.
B.
C.
D.
E.
obligacje/jednostki uczestnictwa
akcje
instrumenty pochodne (np. kontrakty terminowe, opcje)
inne………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Nie zawierałem/-am transakcji w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
6.
Jaka była średnia wielkość dokonywanych przez Pana/Panią transakcji w instrumenty wskazane w pkt.3?
7.
A.
poniżej 5 000 zł
B.
5 000 – 10 000 zł
C.
powyżej 10 000 zł
D.
nie dotyczy
Jak często dokonywał Pan/Pani transakcji na wskazanych w pkt. 3 instrumentach?
8.
9.
A.
sporadycznie
B.
częściej niż raz w miesiącu
C.
częściej niż raz w tygodniu
D.
nie dotyczy
Jaki charakter miały podejmowane przez Pana/Panią decyzje inwestycyjne?
A.
Długookresowy inwestycyjny (inwestowanie bieżących nadwyżek w bezpieczne instrumenty
finansowe)
B.
Zabezpieczający (zabezpieczanie transakcji handlowych lub innych przepływów pieniężnych)
C.
Spekulacyjny (wykorzystanie przyszłych ruchów cen instrumentów finansowych w celu
osiągnięcia korzyści)
D.
Nie dotyczy
Jakie posiada Pan/Pani wykształcenie?
A.
Podstawowe
B.
Średnie
C.
Wyższe
D.
Wyższe ekonomiczne
10. Czy wykonywany przez Pana/Panią obecnie lub w przeszłości zawód lub prowadzona działalność były związane
z podejmowaniem decyzji w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe?
A.
B.
TAK
NIE
Odmawiam udzielenia odpowiedzi na powyższe pytania
OŚWIADCZENIE KLIENTA
Potwierdzam rzetelność powyższych informacji. Oświadczam, że otrzymałem/-łam informacje dotyczące usług, które mają
być świadczone na podstawie zawieranej umowy. Zapoznano mnie z ryzykiem inwestycyjnym związanym z ww. usługami.
Zostałem/-łam poinformowany/-a, że na skutek nieudzielenia przeze mnie odpowiedzi na powyższe pytania DM IDMSA nie
jest w stanie dokonać stosownej oceny.
______________________
(data)
_______________________________________________
(data i podpis pracownika DM IDMSA przyjmującego formularz)
(podpis Klienta)
Ilość punktów uzyskana przez Pana/Panią na podstawie testu: …………………………………………….
Wynik testu jest pozytywny
Wynik testu jest negatywny
Na podstawie informacji przekazanych
przez Pana/Panią w „Ankiecie Oceny
Adekwatności” Dom Maklerski
stwierdza, że w ocenie Domu
Maklerskiego usługi
i produkty oferowane przez Dom
Maklerski są adekwatne:
Na podstawie informacji przekazanych
przez Pana/Panią w „Ankiecie Oceny
Adekwatności” Dom Maklerski
stwierdza, że w ocenie Domu
Maklerskiego usługi i produkty
oferowane przez Dom Maklerski są
nieadekwatne w zakresie wszystkich
instrumentów finansowych ze względu
na zbyt duże ryzyko inwestycyjne w
stosunku do zadeklarowanej wiedzy i
doświadczenia inwestycyjnego
w zakresie instrumentów rynku
kasowego
w zakresie instrumentów rynku
terminowego
Oświadczam, że zostałem/-am
poinformowana, iż usługa świadczona
na podstawie umowy świadczenia
usług maklerskich jest dla mnie
odpowiednia
………………………………………………………..
(podpis Klienta)
Oświadczam, że zostałem/-am
ostrzeżony, iż w świetle przekazanych
informacji dotyczących wiedzy i
doświadczenia Klienta w dziedzinie
inwestycji, w ocenie Domu
Maklerskiego IDM S.A., usługa
świadczona na podstawie zawartej
umowy świadczenia usług maklerskich
niesie ze sobą zbyt duże ryzyko
inwestycyjne i jest nieodpowiednią dla
mnie inwestycją
Klient nie udzielił wymaganych
informacji
Dom Maklerski IDMSA S.A. pragnie
poinformować, że w związku z faktem,
iż nie udzielił Pan/Pani
wyczerpujących informacji na temat
swojej wiedzy i doświadczenia w
zakresie inwestowania w instrumenty
finansowe, Dom Maklerski IDMSA S.A.
nie jest w stanie dokonać oceny, czy
posiada Pan/Pani wiedzę i
doświadczenie inwestycyjne
pozwalające na samodzielną właściwą
ocenę ryzyka związanego z
inwestowaniem w instrumenty
finansowe będące w ofercie DM
IDMSA
………………………………………………………..
(podpis Klienta)
………………………………………………………..
(podpis Klienta)
……………………………………………………….
(podpis pracownika DM IDMSA)
……………………………………………………….
(podpis pracownika DM IDMSA)
……………………………………………………….
(podpis pracownika DM IDMSA)
Dom Maklerski IDM S.A. nie ponosi odpowiedzialności za wybór przez Klienta usługi, która w ocenie Domu Maklerskiego
IDM S.A. jest nieodpowiednia dla Klienta ze względu na zbyt duże ryzyko inwestycyjne.