zał. 2 B metodyka pełna - Bank Spółdzielczy w Leśnicy

Załącznik nr 2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej część I
BANK SPÓŁDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA w ……….......
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY i PLAN NA OKRES KREDYTOWANIA
KREDYTOBIORCY PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
CZEŚĆ A Kwestionariusz osobisty
( Część A każdy z kredytobiorców wypełnia oddzielnie)
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
1. Kredytobiorca
Imię i nazwisko
PESEL :
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Liczba osób
gospodarstwa:
utrzymujących
się
z
Miejsce pracy poza gospodarstwem:
Miesięczny dochód netto z pracy poza
gospodarstwem:
Miesięczny dochód
emertury/renty
netto
z
tytułu
Dochody z innych źródeł pozarolniczych
Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr 2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej część I
2.Imię i nazwisko współmałżonka:
PESEL :
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Miejsce pracy poza gospodarstwem:
Miesięczny dochód netto z pracy poza
gospodarstwem:
Miesięczny dochód
emertury/renty
netto
z
tytułu
Dochody z innych źródeł pozarolniczych
Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr 2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej część I
II.MAJĄTEK OSOBISTY
1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne):
Rodzaj i adres
KW nr
Wartość
w tys. PLN
Obciążenia Ubezpiecz
enie
(tak/nie)
2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe:
Nazwa i adres Banku
Rodzaj posiadanego rachunku
Wartość (np.
lokaty)
w tys. PLN
3. Pożyczki udzielone:
Nazwisko dłużnika
4. Inny majątek osobisty :
Rodzaj
Kwota pożyczki w tys. zł
Ostateczny
termin spłaty
Wartość w tys PLN
Obciążenia
Ubezpieczenie
Załącznik nr 2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej część I
IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY
1. Kredyty i pożyczki:
Nazwa Banku pożyczkodawcy
Kwota pozostała do spłaty
(w tys. zł)
Ostateczny
termin spłaty
Prawne
zabezpiec Stopa %
2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania:
Rodzaj zobowiązania
Wartość do zapłaty w tys. PLN
Termin
zakończenia
zobowiązania
1.Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Leśnicy, że:
1) Bank Spółdzielczy w Leśnicy z siedzibą w Strzelcach Op. 47-100 Strzelce Op. ul. Gogolińska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia,
a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Leśnicy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, zwyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w
ustawie zdnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 128 z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W
szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą wWarszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z
zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu dodanych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy oochronie danych osobowych.
2.Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2014r. poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Leśnicy w celu reklamy produktów i usług Banku.
3.Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tekst jednolity Dz.
U. z 2014r. poz. 1015 z późn.zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Leśnicy do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań.
4.Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676
Warszawa oraz Bank Spółdzielczy w Leśnicy dotyczących mnie informacji , stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z
umowy zawartej z Bankiem- zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo Bankowe oraz innych ustaw.
5.Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
6.Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie …………………………………………………………………
7.Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia kwestionariusza. Wyrażam zgodę na sprawdzenie
przez Bank podanych informacji.
8.Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
miejscowość, data
/podpis osoby składającej kwestionariusz/