Gliptyny - Cukrzyca a Zdrowie

1
Od chwili odkrycia przed ponad 90 laty insuliny, tego ratującego życie hormonu, a nawet dłużej, trwają
poszukiwania doustnych leków obniżających poziom cukru we krwi. Nową grupą leków doustnych,
wprowadzoną zaledwie kilka lat temu są gliptyny. Dużo wcześniej, bowiem prawie 60 lat temu, jeszcze
przed metforminą, wprowadzono tzw. pochodne sulfonylomocznika. Preparaty te mają też swoją długą
historię, bowiem obecnie stosujemy drugą ich generację, a najsilniejsze leki z tej grupy jak glibenklamid
(znany w Polsce swego czasu, jako Euclamin) nie jest stosowany z powodu bardzo dużego ryzyka
niedocukrzeń i sprzyjania szybkiemu przyrostowi masy ciała oraz nie do końca wyjaśnionego ryzyka
nasilania powikłań sercowo-naczyniowych.
Aby ominąć właśnie te niekorzystne efekty pochodnych sulfonylomocznika, od roku 1995 trwają
intensywne badania nad lekami z grupy tzw. preparatów inkretynowych, najpierw doświadczalne, potem
kliniczne, a obecnie obserwacyjne w związku z ich już obecnie szerokim stosowaniem. Leki te swoje
działanie opierają na naturalnym mechanizmie regulacji glikemii, poprzez wpływ na poziom hormonów
GLP-1 biorących aktywny udział w tej regulacji. W grupie leków inkretynowych wyróżniamy 2 rodzaje
leków: analogi GLP-1 podawane w iniekcjach podskórnych, oraz gliptyny, podawane w wygodnej,
doustnej formie.
Obecnie w lecznictwie stosowane są, po bardzo wnikliwym przebadaniu i zarejestrowaniu w Polsce, cztery
preparaty: sitagliptyna (Januvia), saxagliptyna (Onglyza), wildagliptyna (Galvus) i linagliptyna (Trajenta).
Wszystkie te preparaty pobudzają pośrednio wydzielanie insuliny w warunkach podwyższenia poziomu
glukozy, czyli po posiłku. W przeciwieństwie, więc do pochodnych sulfonylomocznika, które też zwiększają
wydzielanie insuliny, ale w odmiennym mechanizmie, gliptyny nie powodują ryzyka niedocukrzenia,
bowiem nie pobudzają wydzielania insuliny, jeśli poziom cukru jest prawidłowy. Dlatego, odwrotnie niż
pochodne sulfonylomocznika, nie powodują przyrostu masy ciała, zjawiska tak niekorzystnego w cukrzycy
typu 2, kiedy to większość pacjentów już ma nadwagę. Głównym winowajcą zwiększania masy ciała przy
stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika jest nadmierne wydzielanie insuliny, która ma efekt „tuczący”.
W przypadku gliptyn tego ryzyka nadmiernej produkcji insuliny nie ma, stąd ich przewaga nad pochodnymi
sulfonylomocznika.
Gliptyny zostały także przebadane pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem współczesne leki,
zanim zostaną dopuszczone do stosowania, obowiązkowo muszą być przebadane pod kątem
bezpieczeństwa dla układu krążenia. Takiej kontroli swego czasu nie przeszła inna grupa leków doustnych
nazywana tiazolidinodionami, które dziś w Europie nie są z tego powodu stosowane i zostały wycofane
z lecznictwa. Zastrzeżenia sercowo-naczyniowe dotyczyły także starszych generacji sulfonylomoczników.
2
Powstaje pytanie, dlaczego gliptyny, mające tak wiele walorów i ewidentną przewagę nad archaicznymi już
dzisiaj pochodnymi sulfonylomocznika, są w Polsce tak mało stosowane. Przyczyn jest kilka. Po pierwsze,
jak zwykle, pieniądze. Leki te nie są w naszym kraju refundowane, mimo, że Agencja Oceny Technologii
Medycznych wydała pozytywną ich ocenę także odnośnie możliwości refundacji. W najnowszych
wspólnych zaleceniach Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego z roku 2012,
w schemacie leczenia cukrzycy typu 2, gliptyny znajdują się, jako leki drugiego rzutu na równym poziomie
jak wspomniane sulfonylomoczniki, tiazolidinodiony (niestosowane w Europie), analogi GLP-1 (iniekcje)
i insulina. Warto jednak zwrócić uwagę, że pochodne sulfonylomocznika, jako jedyną zaletę w tych
rekomendacjach posiadają niską cenę, bowiem obok tego wymieniane jest ryzyko niedocukrzeń i przyrost
masy ciała oraz silne działanie wydzielające insulinę, co nie jest, jak powiedziano, w tym przypadku, żadną
zaletą. A zatem to bariera cenowa decyduje o takim a nie innym wyborze leku, a nie jego przydatność
kliniczna. W efekcie sulfonylomoczniki, jako najtańsze i szeroko propagowane, często wyprzedzają, jako lek
pierwszego rzutu nawet metforminę, zalecaną w zasadzie u dużej grupy chorych jako lek inicjujący
leczenie.
Jeśli idzie o gliptyny, to leki te, aczkolwiek podobne w działaniu, różnią się między sobą, co daje lekarzowi
możliwość doboru preparatu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Np. wildagliptyna ma przeprowadzone
dobre badania u osób starszych i udowodnioną możliwość stosowania jej, jako leku pierwszego rzutu, czy
nawet w prewencji cukrzycy. Warto także wspomnieć, że gliptyny mogą być dołączane do metforminy. Aby
nie powiększać przy tym łączeniu liczby tabletek, wprowadzono połączenie w jednej tabletce metforminy i
wildagliptyny (preparat Eucreas). Warto w kontekście preparatu łączącego metforminę i wildagliptynę
wspomnieć, że dla chorych na cukrzycę ograniczenie liczby tabletek ma duże znaczenie choćby z uwagi na
szereg równocześnie leczonych schorzeń dodatkowych (np. nadciśnienie, zaburzenia lipidowe i in.).
Oczywiście problemem jest, przy postępującym charakterze cukrzycy typu 2, sytuacja konieczności
wprowadzenia iniekcji insuliny. Przedłużenie efektu leków doustnych gliptynami, albo poprzez zamianę
nieskutecznych w pewnym momencie sulfonylomoczników, albo dodanie gliptyny, jako preparatu trzeciego
(niekoniecznie trzeciej tabletki dzięki preparatowi Eucreas), daje szanse odłożenia na pewien czas
konieczności iniekcji insuliny, co dla wielu pacjentów stwarza możliwość większego komfortu, a przez
odsunięcie w czasie insulinoterapii tworzy warunki lepszego przygotowania się do wdrożenia iniekcji.
Cukrzyca typu 2 dotyczy, jak wspomniano, większości chorych na tę chorobę. Po 10 latach starań udało się
uzyskać w ograniczonym zakresie refundację długo działających analogów insuliny tylko zresztą dla osób z
cukrzycą typu 1. Uzyskanie finansowania stosowania gliptyn umożliwi z pewnością częstsze ich stosowanie,
zwłaszcza, że nie istnieją trudności w określeniu grup pacjentów, którzy mogliby korzystać z dobrodziejstwa
refundacji, aby skutecznie leczyć cukrzycę, niedającą się opanować innymi metodami.
Mogą to być pacjenci, u których wskutek nadwagi nie powinny być stosowane pochodne
sulfonylomocznika, a metformina nie jest wskazana lub nie jest skuteczna. Taką możliwość także w
odniesieniu do rozpoczynania leczenia gliptynami, wymieniają najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego na rok 2013. Nie można wykluczyć stosowania łącznego gliptyn z innymi wspomnianymi
lekami i przy nieskuteczności poprzednich leków takie wskazania są bardzo celowe. Ułatwiają to właśnie
preparaty łączone gliptyn np. z metforminą.
Na refundację analogów długodziałających insuliny czekaliśmy 10 lat i byliśmy jednym z ostatnich krajów, w
którym ją wprowadzono. Nie był to, więc krok nadążania za resztą Europy, ale rozpaczliwe jej gonienie. W
krajach, gdzie istnieje refundacja gliptyn, stosunek stosowania sulfonylomoczników do gliptyn jest „pół na
3
pół”, a więc wyraźnie zmierza się tam do nowoczesności w leczeniu. Warto nie czekać znowu 10 lat, ale
wdrażać w takim zakresie jak to możliwe stosowanie nowoczesnej, wygodnej i pozbawionej praktycznie
poważnych działań ubocznych, grupę leków, jaką są gliptyny.
Prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki