ZAŁĄCZNIK NR 1

PAKIET I
L.p.
Nazwa - postać
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
2
Alpagan krop. do oczu 0,2% 5ml
Alanery kaps. x 20
Atropinum sulfuricum 1% krop.ocz. 5 ml
Azyter 1,5% krop.ocz. 5 poj.
Cymevene inj. 500mg
Combigan krop. 2Mg + 5mg/5ml
Corneregel żel 5,0
Cortneff 0,1% maść 3g
Cusiviral 3% maść
Diuramid tabl. 250mg x 30 tabl.
Dexamytrex krop. 5ml
Dexamytrex maść 3g
Dicortineff krop. 5ml
Dexafree krop. 1mg/1ml 0,4ml x 20min.
Dexamethason 0,1% zaw.d/oczu 5ml
Difadiol 0,1% krop.ocz.
Floxal krop. 5 ml
Floxal maść 3,0
Ganfort 0,3mg/ml + 5mg/ml 3ml
Lotemax 0,5% krop.zaw. 5mg/ml 5 ml
Lumigan krop. 0,3mg/ml 3ml
Miostat inj. 0,01%/1,5ml x 12
Neo-Synephine -POS 10% 10ml
Oftaquix krop. 0,5% 5ml
Pilocarpinum krop. 2% 5ml
Posorutin krop. 10ml
Prednisolonum 0,5% krop. 5ml
Rozacom krop./ocz. 5ml
Timoptic 0,5% krop. 5m
Tropicamidum 0,5% 2x5ml krop.d/oczu
Tropicamidum 1% 2x5ml krop.d/oczu
Vessel Due F inj. 2Ml x 10
Xalantan krop. 0,005% 2,5ml
Xalacom krop. 2,5ml
Virgan 0,15% 5g żel
Zovirax maść 30mg/ml tuba 4,5g
J.m. Ilość
3
szt.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt..
szt.
szt.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
4
20
10
5
20
20
15
50
20
5
10
10
10
50
10
50
50
15
20
10
10
10
50
150
10
10
5
5
20
15
100
500
5
20
10
5
10
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto %
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET II
L.p.
Nazwa - postać
1
2
J.m. Ilość
3
4
1. Alcaine krople do oczu
szt
500
2. Azopt 1% krop.ocz 5ml
szt
15
3. Cilosan krop.ocz. 3mg/ml 5ml
szt
50
4. Duo Trav krop. 2,5ml
szt
10
5. Emadine krop. op. 0,5mg/ml 5ml
szt
50
6. Flarex krop. 1mg/ml 5ml
szt
20
7. Fluoresceine 10% 100mg/ml 5ml x 10amp.
op.
30
8. Maxitrol krop.ocz. 5ml
szt
30
9. Maxitrol maść 3,5g
szt
30
10. Tobradex krop. 5ml
szt
50
11. Tobrex maść oczna 3,5g
szt
15
12. Tobrex krop. 0,3% 5ml
szt
10
13. Travatan krop. (40mcg/ml) 2,5ml
szt
10
14. Vigamox krop. 0,5% 5ml
szt
50
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto %
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET III
L.p.
Nazwa - postać
1
2
Cena
jedn.
netto
J.m. Ilość
3
4
1. Lucentis (Ranibizumab) inj.
0,0023G/0,23ml x 1fiol. + akcesoria.
Lek zarejestrowany w okulistyce do
fiol.
leczenia wysiękowej postaci AMD
blokujący wszystkie znane biologiczne
izotermy VEGF-A
Wartość VAT Wartość
netto
%
5
6
7
8
Wartość
brutto
9
10
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET IV
L.p.
Nazwa - postać
1
2
1. Avastin (Bewacizumab) inj. 25mg/ml 4ml
J.m. Ilość
3
4
fiol.
10
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto %
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET V
L.p.
Nazwa - postać
1
2
J.m. Ilość
3
Cena
jedn.
netto
4
Wartość VAT Wartość
netto
%
5
6
7
8
Wartość
brutto
9
1. 0,06% r-r błękitu trypanu sodu
amp. 150
W soli fizjologicznej do barwienia
przedniej torebki soczewki przed
capsulorrhexis ampułkostrzykawki po
0,5ml; preparat musi selektywnie
zabarwiać kolagen typu IV; preparat do
stosowania również w przypadku
wszczepiania soczewek hydrofilowych
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET VI
L.p.
Nazwa - postać
1
2
1. Eftiar Decalin-perfluorocarbon do
stosowania śródocznego fiolki 5ml
J.m. Ilość
3
4
fiol.
30
Cena
jedn.
netto
Wartość
5
6
Razem
wartość
netto:
netto
VAT
%
7
Wartość
Wartość
8
9
Razem
wartość
brutto:
brutto
PAKIET VII
L.p.
Nazwa - postać
1
2
1. Płyn do irygacji oka typu BSS 500ml
J.m. Ilość
3
4
fl.
300
Cena
jedn.
netto
5
Wartość VAT Wartość
netto
%
6
7
Razem
wartość
netto:
8
Wartość
brutto
9
Razem
wartość
brutto:
PAKIET VIII
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
Cena
jedn.
netto
1
2
3
4
5
fl.
30
1. Triamcimolone Acetonide
zaw. oczna 4% 2ml
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto
%
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9