Metoda pośredniego klejenia zamków ortodontycznych w aspekcie

Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Metoda pośredniego klejenia
zamków ortodontycznych
w aspekcie technicznym
i klinicznym – przegląd
piśmiennictwa
The indirect bonding of
orthodontic brackets in
technical and clinical aspect
– a review
Małgorzata Babiak1 B D E F
Beata Kawala2 A D E
Joanna Antoszewska3 A D E
Wkład autorów
– Plan badań
A
– Zbieranie danych
B
– Analiza statystyczna
C
– Interpretacja danych
D
E– Redagowanie pracy
F– Wyszukiwanie piśmiennictwa
1
2,3
Authors’ Contribution
– Study design
A
– Data Collection
B
– Statistical Analysis
C
– Data Interpretation
D
E– Manuscript Preparation
F– Literature Search
NZOZ Przychodnia Arcanus, Swarzędz
Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu
Streszczenie
Abstract
Klejenie zamków ortodontycznych metodą pośrednią jest
techniką znaną od ponad 30 lat. Jednakże w Polsce metoda
ta jest rzadko stosowana. Zamki pozycjonowane są na modelach gipsowych, a następnie za pomocą różnego rodzaju szyn
transferowych przenoszone na odpowiednio przygotowane
zęby pacjenta. Taki sposób postępowania wpływa istotnie
na dokładność pozycjonowania zamków i znacznie skraca
czas wizyty, wymaga natomiast dodatkowego zaplecza la-
The indirect bonding technique has been known
for the last 30 years. Although there has been
a growing interest in this method for orthodontics, the procedure is not often used in Poland.
Orthodontic bracket placement may be carried out either
directly or indirectly. The indirect bonding technique involves
the placement of brackets on plaster models of patient’s dentition and then transfering them to the mouth by tray so that
dr. n. med
dr hab. n. med., prof. nadzw.
3
dr. n. med.
1
2
Adres do korespondencji, correspondence address:
Przychodnia Arcanus
Os. Kościuszkowców 33F, 62-020 Swarzędz
Tel. (061) 817-42-18, 602-100-567
[email protected]
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
17
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
boratoryjnego. Pierwsze systemy szyn transferowych i kleje
ortodontyczne starszej generacji sprzyjały względnie dużej
awaryjności stałych aparatów ortodontycznych montowanych
tą metodą. Gwałtowny rozwój technik ortodontycznych, pojawianie się nowych materiałów, zarówno do użytku klinicznego, jak i laboratoryjnego, znacznie zmienił możliwości i
skuteczność stosowanych w ortodoncji technik klejenia pośredniego: zamków, retainerów i innych elementów.
Celem pracy było omówienie najnowszych poglądów na
temat metody pośredniej klejenia zamków ortodontycznych.
Omówiono różne sposoby pozycjonowania zamków na modelach gipsowych (z uwzględnieniem technik wykorzystujących
systemy komputerowe i mechaniczne), stosowane systemy
wiążące i metody klejenia (materiały: światłoutwardzalne,
chemoutwardzalne, termoutwardzalne) oraz rodzaje szyn
transferowych. Dokonano podziału szyn transferowych ze
względu na budowę, liczbę obejmowanych zębów oraz materiał, z którego są wykonane. Przedstawiono ponadto doniesienia dotyczące awaryjności aparatów stałych zakładanych
metodą pośrednią. Dokonano analizy wad i zalet stosowania
metody pośredniego klejenia zamków ortodontycznych w codziennej praktyce. (Forum Ortod. 2011; 1: 17 - 27).
Nadesłano: 15.12.2010
Przyjęto do druku: 11.04.2011
Słowa kluczowe: metoda pośrednia, ortodoncja, zamki ortodontyczne
they can then be bonded to the prepared teeth of a patient.
This manner of proceedings influences the accuracy of the positioning of brackets and reduces time of visits - full bond up
procedure, however requires the additional laboratory base.
The first described type of transfer trays and bonding systems
used in the procedure are said to be the reason for high ratio of
bonding failure in the indirect method. However, the technological improvements in both laboratory and clinical aspects
of the indirect bonding have been described. That is why, a
new interest in the indirect bonding method has been observed
(bonding brackets, retainers and other elements).
The aim of this study was to describe, based on literature,
the latest techniques of the indirect bracket bonding in orthodontics. The protocols used in bracket positioning (manual and
computer aided), bonding systems (light-cured, self-cured,
thermally-cured) and types of transfer trays (including different sizes and materials) have been described. The transfer
trays have been divided on account of construction, number
of teeth included and material, from which they are made.
The bonding failure ratio in indirect method has also been discussed. The advantages and disadvantages of the usage of the
indirect bonding in everyday orthodontic practice have also
been analyzed. (Orthod. Forum 2011; 1: 17 - 27).
Received: 15.12.2010
Accepted: 11.04.2011 Key words: indirect bonding, orthodontic brackets, orthodontics
Wstęp
Introduction
Dominującą techniką stosowaną współcześnie w leczeniu
ortodontycznym aparatami stałymi jest technika łuku prostego
i jej modyfikacje. W technice tej stosuje się zamki z wbudowaną preskrypcją (Andrews 1979), co oznacza, iż dokładne pozycjonowanie zamków jest niezmiernie ważnym przyczynkiem
do uzyskania zadawalających efektów leczniczych (1).
W Polsce, jak i w innych krajach europejskich, najczęściej
stosowaną techniką jest bezpośrednie przyklejanie zamków do
zębów za pomocą różnego rodzaju materiałów łączących (1,
2). Technika ta wydaje się być stosunkowo prosta, nie wymaga
współpracy z laboratorium technicznym. W klejeniu bezpośrednim dokładne pozycjonowanie zamków utrudniają: warunki
anatomiczne (trudny dostęp do zębów bocznych, ryzyko zanieczyszczenia śliną i innymi płynami ustrojowymi), relatywnie
długi czas zabiegu, co może prowadzić do obniżenia zdolności
koncentracji przeprowadzającego zabieg.
W metodzie pośredniego klejenia zamków ortodontycznych,
zamki pozycjonowane są na modelach gipsowych, a następnie
za pomocą różnego rodzaju szyn – nakładek transferowych
przenoszone na odpowiednio przygotowane zęby pacjenta (3).
Nowadays the most popular technique applied in the orthodontic treatment with fixed appliances is the straight wire
technique and its modifications. In this technique brackets
with “built in” prescription are used (Andrews 1979) which
means that the accurate positioning of brackets is an important
factor on getting satisfying treatment effects (1).
In Poland, as well as in other European countries, most
frequently used technique of bonding orthodontic brackets is
their direct bonding to the teeth with bonding materials of different kinds (1, 2). This technique seems to be relatively easy
it, doesn’t require the cooperation with the technical laboratory. The determinants that hamper accuracy of positioning in
direct bonding are: anatomical conditions (difficult access to
posterior teeth, risk of polluting with saliva and other bodily
fluids), relatively long time of the full bond up procedure what
is inconvenient for the patient as well as can lead to decrease
in concentration of professional conducting the procedure.
In the indirect method of bonding, orthodontic brackets
are positioned on plaster models, and then with transfer trays
of different type covers transferred on appropriately prepared
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
18
Prace oryginalne
Tom 7 nr 1 2011
Original papers
Volume 7 no 1 2011
Największymi zaletami tej metody wydają się być: nieograniczone czasem i warunkami anatomicznymi pozycjonowanie
zamków (z możliwością wielokrotnego zmieniania ich położenia na modelach), stosowanie różnego rodzaju systemów
kontroli pozycji zamków (systemy sprawdzania subiektywne przez więcej niż jedną osobę, systemy sprawdzania obiektywne
– różne systemy komputerowego, mechanicznego pozycjonowania, np. orthoCAD, TARG, C.L.A.S.S.) oraz skrócenie czasu zakładania aparatu ortodontycznego, co znacznie poprawia
komfort pacjenta. Największą wadą metody pośredniej klejenia
zamków zdaje się być konieczność wykonania szyn transferowych, co wymaga dodatkowej pracy lekarza lub technika oraz
pociąga za sobą dodatkowe koszty (4).
Pozycjonowanie zamków w metodzie pośredniej
Cechą charakterystyczną dla wszystkich systemów pozycjonowania zamków w technice pośredniej jest umieszczanie ich
na modelach gipsowych pacjenta wykonanych na bazie wycisków (2).
W zależności od stosowanego systemu wiążącego pozycjonuje się zamki z „czystymi podstawami” lub z naniesioną wcześniej warstwą kleju ortodontycznego (4). Samo pozycjonowanie
zamków na modelach może przebiegać w sposób zasadniczo
nieodbiegajacy od tego stosowanego w metodzie bezpośredniej,
gdzie przeprowadzający pozycjonowanie, za pomocą różnego
rodzaju instrumentów ręcznych – pozycjonerów i pęsety do
zamków, umieszcza je we właściwym miejscu na powierzchni
zębów. Należy jednak podkreślić, iż w przypadku pozycjonowania zamków na modelach możliwe są dokładniejsze pomiary
wysokości i szerokości koron zębów oraz narysowanie linii pomocniczych; dodatkowo możliwe jest szczegółowe porównanie
pozycji zamków na różnych zębach względem siebie (5).
Innym systemem jest pozycjonowanie za pomocą urządzeń
dodatkowych, np. programu komputerowego z czytnikiem laserowym OrthoCAD™ CADENT, Ind Computer-aided Dentistry,
Fairview, NJ, USA, lub stosowanie urządzeń do pozycjonowania,
takich jak TARG (Torque Angulation Reference Guide) ORMCO lub systemu C.L.A.S.S. Metody te dają wysoką precyzję
w pozycjonowaniu, jednak wymagają bardzo kosztownej aparatury pomocniczej, dlatego stosowane są bardzo rzadko (5).
W zależności od planowanej metody klejenia, zamki z „czystą bazą” pozycjonuje się za pomocą różnego rodzaju klejów
tymczasowych rozpuszczalnych w wodzie, natomiast zamki
wcześniej pokryte żywicą pozycjonuje się na modelach odizolowanych specjalnymi izolatorami technicznymi kompozyt-gips.
Tabela I przedstawia różne schematy postępowania w przypadku ręcznego pozycjonowania zamków w metodzie pośredniej.
Materiały wiążące i schematy klejenia zamków w metodzie pośredniej
W metodzie pośredniego klejenia zamków ortodontycznych
możliwe jest stosowanie wszystkich dostępnych na rynku klejów ortodontycznych: materiałów chemoutwardzalnych jedno
teeth of the patient (3).The most important advantages of the
indirect method seem to be: unlimited (by time of the bond up
procedure and anatomical conditions) positioning of brackets
(with the possibility of repeated repositioning), applying different control systems for the adequacy of brackets position
(systems of subjective control: more than one person checks
quality of brackets positioning, systems of objective control
- different systems of the computer, mechanical positioning,
e.g. orthoCAD, TARG, C.L.A.S.S.) and considerable shortening the time of bond up procedure which is beneficial on the
account of efficient managing the chair time of the doctor as
well as increasing patient comfort during the procedure. The
need to make transfer tray seems to be the greatest flaw in
the indirect bonding method; that requires the additional work
of the doctor or the technician as well as is resulting in extra
costs (4).
The positioning of brackets in the indirect method
For all systems of the positioning of brackets in the indirect technique it is a distinctive feature putting them on plaster
models of the patient made on the basis of impressions (2).
This depends on the applied bonding system whether positioned brackets are with „sheer bases” or with the put earlier
layer of orthodontic adhesive (4). The positioning of brackets
on models can be run in the way fundamentally similar to that
applied in the direct method, where conducting the positioning, with manually-operated instruments of different kinds,
such as positioners and tweezers, is putting them in the right
place on the surface of teeth. One should, however emphasize,
that in the case of the positioning of brackets on models exact measurements of the height and widths of crowns of teeth
there are possible drawing auxiliary lines. There is also a possibility to correlate and recheck precisely the brackets position
on each tooth in the arch (5).
Another system possible to use is the brackets positioning
with additional devices, e.g. computer program with the laser
reader OrthoCAD™ CADENT, Ind Computer-aided Dentistry, Fairview, NJ, the USA, or applying devices for positioning,
such as TARG (Torque Angulation Reference Guide) ORMCO or the C.L.A.S.S. system. These methods give high precision in the positioning, however they require very expensive
support equipment, therefore are very rarely used (5).
Depending on the planned method of bonding, brackets
with „sheer base” are attached with temporary water-soluble
adhesive of different kind, whereas brackets earlier covered
with composite resin are positioned on models covered with
special plaster/composite separating medium.
The most often used protocols of manual positioning of
brackets in the indirect method are characterized in Table I.
Bonding materials and bonding protocols in the indirect method
The all types of dental adhesives available on the market
can be used in indirect technique e.g. self-cured composites,
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
19
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Tabela I. Pozycjonowanie zamków w metodzie pośredniej - schematy postępowania
Table I. Brackets positioning in indirect bonding technique
Schemat postępowania przy pozycjonowaniu
zamków
Brackets positioning – working protocol
Wady
Disadvantages
Zalety
Advantages
Pozycjonowanie zamków przez lekarza, wykonanie szyn transferowych
w laboratorium.
Positioning proceeded by
a doctor, transfer trays preparation
by a technician.
Dodatkowy czas lekarza.
Brak ”podwójnej kontroli” pozycji zamków.
Extra doctor’s time. No ”double control” of
brackets position.
Kontrola lekarza nad pozycją zamków.
The doctor controls brackets position.
Pozycjonowanie zamków
i wykonanie szyn transferowych przez lekarza.
Positioning and transfer trays preparation
proceeded by the doctor.
Dodatkowy czas lekarza.
Dodatkowy sprzęt.
Brak ”podwójnej kontroli” pozycji zamków.
Extra doctor's time.
Extra equipment.
No ”double control” of brackets position.
Kontrola lekarza nad pozycją zamków.
Brak dodatkowych kosztów technicznych.
The doctor controls brackets position.
No additional laboratory costs.
Pozycjonowanie zamków przez doświadczonego technika,
na podstawie gotowych schematów pozycjonowania lub indywidualnych wskazówek lekarza.
Positioning proceeded
by the experienced technician according to the
positioning scheme or doctor’s suggestion.
Brak bezpośredniej kontroli lekarza nad pozycją
zamków. Brak ”podwójnej kontroli” pozycji
zamków.
Koszty techniczne.
No doctor's control of brackets position.
No ”double control” of brackets position.
Extra laboratory costs.
Nie wymaga czasu lekarza.
Nie wymaga dodatkowego sprzętu.
No doctor's time demanded.
No additional equipment demanded.
Pozycjonowanie zamków przez doświadczonego technika, na podstawie gotowych schematów pozycjonowania lub indywidualnych
wskazówek lekarza, następnie kontrola lekarza
wypozycjonowanych zamków.
Positioning proceeded by
the experienced technician according to the
positioning scheme or doctor’s suggestion.
The final approval and positioning
by the doctor.
Wymaga ścisłej współpracy
z laboratorium - dodatkowy kontakt w trakcie
przygotowywania pracy technicznej.
Koszty techniczne.
The additional contact and cooperation doctorlaboratory demanded.
Extra laboratory costs.
Kontrola lekarza nad pozycją zamków.
„Podwójna kontrola” pozycji zamków.
Wymaga bardzo mało czasu
ze strony lekarza.
The doctor controls brackets position.
”Double control” of brackets position.
Less doctor’s time demanded.
i dwufazowych, materiałów światłoutwardzalnych, materiałów podwójnie utwardzalnych oraz materiałów termoutwardzalnych (6, 7).
W metodzie klejenia Silvermana i Cohena (3) zamki znajdujące się w szynie transferowej mają „czyste bazy”. W czasie
zakładania aparatu, na ich powierzchnie nakłada się chemoutwardzalny materiał wiążący w postaci pasty i stosuje się
płynny roztwór żywicy bis-GMA (tzw. „bond”). W metodzie
tej niemożliwe jest usunięcie nadmiarów kleju wypływających
spod zamków w czasie nakładania szyn transferowych. Jest to
szkodliwe nie tylko dlatego, iż nadmiary pozostające wokół
zamków utrudniają higienę podczas leczenia, ale też w trakcie samego zakładania aparatu, nadmiary kleju mogą dostać
się pod skrzydełka i do szczeliny zamków, co uniemożliwia
późniejsze wprowadzenie łuku i ligaturowanie (8). Szczególnie w przypadku zamków samoligaturujących (z systemami
różnych klapek), nadmiary kleju mogą całkowicie uniemożliwić otwieranie i zamykanie zapadek i klapek. Rozwiązaniem
tego problemu wydaje się być blokowanie wszelkiego rodzaju
miejsc zagrożonych na zamkach silikonem technicznym, jeszcze przed wykonaniem szyn transferowych.
W metodzie Thomasa (8, 9, 10) zamki znajdujące się w szy-
light-cured composites, double-cured materials or heat-cured
bonding systems (6, 7).
In the method described by Silverman and Cohen (3)
brackets being positioned in a transfer tray have „sheer bases”. During bond up procedure, their surfaces are covered
with self-cured adhesive and liquid solution of bis-GMA
resin (so-called „bonding agent”) is additionally used. In
this method it is impossible to remove excesses material flowing from under brackets during putting transfer trays. It is
not only harmful because remaining excess material around
brackets is hampering oral hygiene during treatment, but also
during bond up procedure, excesses of bonding material can
flow under the brackets wings and to slot what later makes it
impossible to put in wire or ligature (8). Particularly in the
case of self ligating brackets (with systems of flaps of different type), excesses of bonding material can entirely make
it impossible to open and to close ratchets and flaps in SL
brackets. That is why undercut areas, such as hooks, slots are
recommended to be blocked with special silicone material
before transfering trays to be produced.
In Thomas’ method (8, 9, 10) brackets in a transfer tray
have bases covered with thin layer of pre-cured bonding
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
20
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Ryc.1. Podwójna formowana pod ciśnieniem szyna transferowa na modelu.
Fig.1. Double vacuum formed transfer tray on plaster cast.
Ryc.2. Nakładanie kleju światłoutwardzalnego na podstawy zamków.
Fig.2. Application of light-cured adhesive on bracket’s bases.
nie transferowej mają bazy pokryte cienką warstwą spolimeryzowanego materiału wiążącego (chemoutwardzalnego).
W czasie zakładania aparatu na ich powierzchnie nakłada się
dwuskładnikowy system wiążący kompozyt ze szkliwem. Zaletą metody Thomasa jest możliwość opracowania w laboratorium kleju znajdującego się na podstawie zamka – usunięcie
nadmiarów spolimeryzowanej żywicy i przygotowanie jej powierzchni do klejenia w jamie ustnej pacjenta.
Wprowadzenie różnego rodzaju przeźroczystych szyn
transferowych umożliwiło zastosowanie w technice pośred-
material (self-cured). During chair side bonding the twocomponent bonding system bonding composite with enamel
is applied on their surfaces. A possibility of laboratory reshaping of adhesive being placed on the bases of brackets
is an advantage of Thomas’ method - removing excesses of
pre-cured resin and preparing its surface for bonding in the
patients’ oral cavity.
The development of transparent trays made it possible
use the light-cured composites in the indirect bonding
method. This has eliminated the risk of less effective
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
21
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Ryc.3. Podwójna formowana pod ciśnieniem szyna transferowa prawidłowo założona na zęby.
Fig.3. Double vacuum formed transfer tray properly placed in the mouth.
Ryc.4. Podwójne szyny: wewnętrzna i zewnętrzna poza jamą ustną.
Fig.4. Double transfer trays: inner and outer removed from the mouth.
niej klejenia zamków materiałami światłoutwardzalnymi.
Wyeliminowało to ryzyko słabszego wiązania zamków do szkliwa na skutek zakładania na zęby szyn
transferowych z klejem chemoutwardzalnym na podstawach zamków w różnym stadium chemicznym polimeryzacji (jest to związane z koniecznością nakładania porcji kleju/bondu na każdy zamek w szynie; i tak żywica na
bonding of brackets to enamel as a result of putting into
the oral cavity transfer trays with self-curing adhesive in
the different chemical stage of the polymerization on bases of brackets (it is associated with the need to put the adhesive/bonding agent portion on every bracket in the tray
one after another; that is why, resin on the bracket covered
with adhesive first, is in other stage of the reaction of the
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
22
Prace oryginalne
Tom 7 nr 1 2011
Original papers
Volume 7 no 1 2011
zamku pokrytym klejem w pierwszej kolejności znajduje się
w innym stadium reakcji polimeryzacji niż ta na ostatnim
zamku pokrytym klejem/bondem). Dodatkowo przezierność
szyny umożliwia kontrolę pozycji zamków na zębach (1, 2, 8).
Modyfikacja metody Thomasa przy zastosowaniu materiałów światłoutwardzalnych może polegać na:
• Zastosowaniu warstwy płynnej żywicy („bondu”) na
powierzchnie zamków pokrytych spolimeryzowanym
materiałem, założeniu tak przygotowanych szyn na zęby
po wytrawieniu szkliwa zgodnie z przyjętymi zasadami,
następnie aktywowaniu polimeryzacji światłem.
• Zastosowaniu warstwy płynnej żywicy („bondu”) na
powierzchnie zamków pokrytych spolimeryzowanym
materiałem, pokryciu wytrawionego szkliwa tym samym „bondem”, a po naświetleniu powierzchni zębów
i założeniu przygotowanych szyn na zęby, aktywowaniu polimeryzacji światłem.
• Zastosowaniu bardzo cienkiej warstwy – filmu materiału kompozytowego w postaci pasty na powierzchnie
zamków pokrytych spolimeryzowanym materiałem
(którego powierzchnia została uprzednio wypiaskowana w celu zwiększenia retencji), pokryciu wytrawionego szkliwa płynną żywicą „bondem”, a po naświetleniu powierzchni zębów i założeniu przygotowanych
szyn na zęby, aktywowaniu polimeryzacji światłem.
Metoda ta umożliwia bardziej równomierne dociśnięcie szyn do powierzchni zębów, dzięki sprężystości
cienkiej warstwy niespolimeryzowanej żywicy. Zaleca
się jednak blokowanie miejsc na zamkach silikonem
technicznym, co uniemożliwia napłynięcie nadmiarów
kleju pod skrzydełka i do szczeliny zamków oraz ułatwia dodatkowo zdejmowanie szyn transferowych.
Dalszym etapem w rozwoju technik klejenia pośredniego
materiałami kompozytowymi światłoutwardzalnymi było pojawienie się systemów zamków z klejem fabrycznie umieszczonym na bazie (APC). Systemy te znacznie skracają czas
pracy laboratoryjnej i obniżają do minimum ryzyko wystąpienia zanieczyszczeń w warstwie żywicy (8, 11, 12).
Na rynku dostępne są także systemy termoutwardzalne wydzielające fluor. Jednakże wielu klinicystów stosujących te
systemy stwierdziło zjawisko „spływania” zamków podczas
podgrzewania żywicy (modele z uprzednio umieszczonymi
zamkami przetrzymywane są w temperaturze 350º C przez 30
minut w celu utwardzenia materiału). Należy także podkreślić,
iż zamki porcelanowe nie mogą być wystawione na działanie
tak wysokiej temperatury, dlatego niemożliwe jest ich stosowanie z termoaktywowanymi systemami wiążącymi (8, 13).
Ostatnio na rynku pojawiły się systemy wiążące specjalnie przeznaczone do techniki pośredniej. Są to materiały
chemoutwardzalne dwuskładnikowe bardzo szybko wiążące, stosowane tylko w fazie końcowej – zakładania szyn na
zęby. Założeniem jest tu maksymalne skrócenie procedury
zakładania aparatu, dzięki wyeliminowaniu czasu naświetlania (14).
polymerization than the one on the last covered bracket).
Additionally, the transparent tray also enables the assessment of tray proper sitting and brackets position before
tray removal (1, 2, 8).
There are certain modification of Thomas technique with
use of light-curing adhesives.
• Bases of the brackets in transfer tray are prepared
by covering with thin layer of light-curing adhesive,
then cured and prior putting into mouth layer of liquid
bonding resin is applied on the bases. The transparency of the material makes light-curing through the
tray possible.
• Bases of the brackets in transfer tray are prepared
by covering with thin layer of light-curing adhesive,
then cured and prior putting into mouth layer of liquid
bonding resin is applied not only on the bases, but
also on etched enamel. The bonding resin applied on
the enamel is light cured. The transparency of the
material makes light curing through the tray possible.
• Bases of the brackets in transfer tray are prepared
by covering with thin layer of light-curing adhesive, then cured and prior putting into mouth a very
thin layer/film of the same adhesive is applied
on the bases, liquid bonding resin is applied on
etched enamel. The bonding agent is light cured.
The transparency of the material makes light curing through the tray possible. This method enables more regular pressing splints to the surface
of teeth, thanks to the springiness of thin layer of
unpolymerized resin. There is, however, recommended to block undercut areas of brackets with
special silicone material what decreases the risk of
flowing of excesses of adhesive up to wings and to
the slots of brackets as well as additionally taking
transfer trays is facilitating.
The next stage of development in indirect technique is
the use of pre-coated brackets-APC system. Using APC
brackets laboratory contamination is eliminated and laboratory time is cut to a minimum (8, 11, 12).
A heat-cured fluoride-releasing indirect bonding systems
has also been described, although several clinicians who
used this technique have reported problems with bracket
float while heating the resin, since the models have to be
heated to 350°C for 30 minutes in order to cure the resin.
Furthermore, as ceramic brackets cannot be exposed to
such heat, they could not be used with heat-cured materials
(8, 13).
Special indirect bonding adhesives are now available for
final positioning of brackets on the teeth. These adhesives
are two components chemically-cured and have extra short
working times, the argument being that light-cured composites are not needed at this stage as an unlimited working
time is not necessary (14).
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
23
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Tabela II. Rodzaje szyn transferowych
Table II. The different types of transfer trays
Rodzaj szyny transferowej
Type of transfer tray
Wady
Disadvantages
Zalety
Advantages
Szyna z silikonowej masy
wyciskowej
Opaque silicone transfer tray
Nieprzezierność szyny – tylko do stosowania
z materiałami chemoutwardzalnymi, brak kontroli wzroku nad pozycją zamków.
Znaczna elastyczność – możliwość przesunięć zamków
w szynie.
Duża grubość szyny – ryzyko zanieczyszczenia śliną.
The opacity of the tray – use only with self-cured adhesive, no control on brackets position while tray is in the
mouth.
Softness of the tray – risk of brackets displacement.
Thickness of the tray – risk of saliva contamination.
Niskie koszty wykonania.
Nie wymaga dodatkowego wyposażenia.
Łatwa w wykonaniu.
Łatwa w zdejmowaniu.
Low costs. No extra laboratory equipment.
Easy to make.
Easy to remove from the mouth.
Szyna z masy silikonowej przeźroczystej specjalnej do szyn
transferowych
Translucent silicone transfer
tray
Emulima™ Ortho Kinetics
Corporation
Wymaga dodatkowego wyposażenia.
Znaczna elastyczność – możliwość przesunięć zamków
w szynie.
Duża grubość szyny – ryzyko zanieczyszczenia śliną.
Laboratory equipment demanded.
Softness of the tray – risk of brackets displacement.
Thickness of the tray – risk of saliva contamination.
Przezierność szyny umożliwia stosowanie różnego typu
systemów wiążących, kontrolę nad pozycją zamków.
Stosunkowo łatwa w zdejmowaniu.
The transparency of the tray – use with both light and
self-cured adhesives, control on brackets position while
tray is in the mouth.
Easy to remove from the mouth.
Szyna z masy akrylowej
Acrylic transfer tray
Wymaga dodatkowego wyposażenia.
Nieprzezierność szyny – tylko do stosowania
z materiałami chemoutwardzalnymi, brak kontroli wzroku nad pozycją zamków.
Duża grubość szyny – ryzyko zanieczyszczenia śliną.
Znaczna sztywność – trudna w zdejmowaniu, czasami
konieczne mechaniczne rozcięcie szyny. Opisane cechy
nie dotyczą akrylowych szyn stosowanych z podściółką elastyczną, wykonanych na pojedyncze zęby, np.
technika Hiro
Laboratory equipment demanded.
The opacity of the tray - use only with self-cured adhesives, no control on brackets position while tray is in the
mouth.
Thickness and rigidity of the tray – risk of saliva contamination, difficult to remove from the mouth.
The Hiro acrylic “single tooth” transfer trays are not
included in above description.
Niskie koszty wykonania.
Łatwa w wykonaniu.
Low costs.
Easy to make.
Pojedyncza szyna ze sztywnej
płytki formowanej pod ciśnieniem
Single vacuum formed transfer
tray
Wymaga dodatkowego wyposażenia.
Znaczna sztywność – stosunkowo trudna
w zdejmowaniu.
Laboratory equipment demanded. Rigidity of the tray –
difficult to remove from the mouth.
Przezierność szyny umożliwia stosowanie różnego typu
systemów wiążących, kontrolę nad pozycją zamków.
The transparency of the tray – use with both light and
self-cured adhesives, control on brackets position while
tray is in the mouth.
Podwójna szyna
z 2 płytek formowanych pod ciśnieniem: wewnętrznej miękkiej
i zewnętrznej stabilizującej.
Double: inner soft and outer
hard vacuum formed transfer
tray
Wymaga dodatkowego wyposażenia.
Konieczne wykonanie 2 szyn na każdy łuk zębowy.
Laboratory equipment demanded. Two trays are made
for single dental arch.
Przezierność szyny umożliwia stosowanie różnego typu
systemów wiążących, kontrolę nad pozycją zamków.
Sztywność szyny zewnętrznej uniemożliwia przesunięcia zamków.
Elastyczność i mały zakres szyny wewnętrznej ułatwiają
zdejmowanie szyny.
Podwójna budowa umożliwia maksymalne ograniczenie pionowych rozmiarów szyny, co redukuje ryzyko
zanieczyszczenia śliną.
The transparency of the tray – use with both light and
self-cured adhesives, control on brackets position while
tray is in the mouth. The rigidity of the outer hard tray
gives to positioned brackets stability. The softness of the
inner layer makes removal of the tray easier. The double
structure enables reduction of tray dimensions that
results in lower risk of saliva contamination.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
24
Prace oryginalne
Tom 7 nr 1 2011
Original papers
Volume 7 no 1 2011
Szyny transferowe
Szyna transferowa jest najistotniejszym elementem niezbędnym do uzyskania zadowalających efektów w klejeniu
zamków metodą pośrednią.
Opisanych jest wiele rodzajów szyn transferowych. Zasadniczo podzielić je można ze względu na materiał, z którego są
wykonane, oraz ze względu na liczbę zębów objętych szyną.
Bez względu na różnice w budowie szyn można wyodrębnić
pewne cechy wspólne, pożądane w każdym przypadku klejenia pośredniego. Tworzywo, z którego zbudowana jest szyna,
powinno być: możliwie tanie, łatwe w obróbce technicznej,
a proces obróbki nie może mieć wpływu na pozycje zamków na zębach i jakość kleju znajdującego się na podstawach
zamków. Struktura szyny powinna być na tyle sztywna, aby
podczas zakładania niemożliwe były przesunięcia zamków
wynikające z nadmiernej elastyczności szyny, z drugiej strony
szyna powinna być na tyle elastyczna, aby możliwe było łatwe
usunięcie jej z jamy ustnej, bez nadmiernego ryzyka odklejenia zamków. Zakres tkanek objętych szyną powinien być jak
najmniejszy, co umożliwia kontrolę pozycji szyny na zębach
(szczególnie istotne w przypadku szyn nieprzeźroczystych)
oraz wpływa korzystnie na proces usuwania szyny. Szyna zasadniczo nie powinna przekraczać granicy ząb - dziąsło brzeżne, zarówno od strony wargowej, jaki i jamy ustnej właściwej.
Dzięki zastosowaniu materiałów nowej generacji (głównie
płytek formowanych pod ciśnieniem) współcześnie wykonane
szyny są ograniczane w wymiarach pionowych: do wysokości
górnego brzegu zamków, a nawet do 2/3 wysokości zamków
ortodontycznych (1, 2, 4, 5).
Ważnym zagadnieniem jest także liczba zębów objętych
szyną. Dużym problemem w technice pośredniej jest utrzymanie suchego pola zabiegowego i unikanie zanieczyszczenia
śliną. To zjawisko jest przez wielu badaczy uważane za jeden
z głównych błędów obniżających jakość klejenia, zarówno
w metodzie pośredniej, jak i bezpośredniej klejenia zamków
ortodontycznych (8, 15, 16).
Oprócz ograniczania wymiarów nakładek transferowych
w wymiarze pionowym istnieje obecnie tendencja do projektowania szyn dzielonych. Zastosowanie krótkich szyn ma
ograniczyć ryzyko zanieczyszczenia pola śliną podczas jej zakładania i w czasie polimeryzacji. Dodatkowo ułatwia to proces zarówno zakładania (dociskania do zębów), jak i zdejmowania szyn. Możliwe linie podziału nakładek transferowych
przebiegać mogą w różny sposób:
• Podział nakładki w połowie łuku zębowego, między
siekaczami przyśrodkowymi;
• Podział nakładki na 3 części: linie podziału biegną
obustronnie dystalnie od kłów;
• Oddzielne nakładki na każdy ząb. Metoda ta ma zastosowanie głównie w ortodoncji lingwalnej – technika
Hiro (17).
Tabela II
przedstawia różne rodzaje szyn transferowych
podzielone
ze
względu
na
materiał,
z którego są wykonane, oraz ich krótką charakterystykę.
Transfer trays
The transfer tray is the most essential element to get satisfying effects in brackets bonding with indirect method.
Many types of transfer trays have been described. Fundamentally to divide them it is possible on the account of
material from which they are made and on the account of
the number of teeth covered with tray.
There are many differences in the construction of some
trays, nevertheless it is possible to distinguish certain common features, desired in every case of indirect bonding.
Material, from which the tray is built should be: possibly
cheap, possibly simple in technical processing, the process
of processing cannot affect the position of brackets on teeth
and the quality of adhesive being on bases of brackets. The
structure of the tray should be stiff enough so that while
putting on teeth, unwanted movements of brackets resulting of exaggerated elasticity of the tray are impossible, on
the other side the tray should be elastic enough so that easy
removal from the oral cavity could be possible without the
exaggerated risk of debonding brackets. The tray should
cover as small amount of tissues as possible, which enables
the control of the position of the tray on teeth (particularly
essential in the case of opaque trays) and works well for
the process of removing of the tray. The tray fundamentally should not cross border tooth - parietal gum, both from
the labial and lingual side.
Thanks to using materials of a new generation (mainly
plates formed under the pressure) contemporary produced
made trays from the side with brackets are being limited in
vertical dimensions: to the amount of upper edge of brackets,
of even more to 2/3 heights of orthodontic brackets (1, 2, 4, 5).
A number of included teeth is also an important issue
as far as a transfer tray is concerned. In the indirect technique, maintaining dry field and avoiding polluting with
saliva are considerable problems. This occurrence is regarded by many researchers as one of main factor lowering
the quality of bonding, both in the indirect as well as in
the direct method of bonding orthodontic brackets (8, 15,
16). Apart from limiting dimensions of transfer splints in
the vertical dimension, at present a tendency of the divided
splints design exists. Applying short splints is supposed to
reduce the risk of polluting operation field with saliva not
only while putting it in the mouth but also during the polymerization. Additionally, it facilitates the process both
of putting in (pressing to teeth), as well as removing the
splint. The possible lines of the division of transfer trays
can be run in the different ways; it is most frequent: dividing tray in so half as of dental arch, between mesial
incisors, dividing tray to 3 parts: lines of the division run
mutually distal from canines, individual mini-trays to each
tooth. This method has been applied mainly in lingual orthodontics - Hiro technique (17). The Table II presents different types of transfer splints divided on basic of the material, which were made of and their main characteristics.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
25
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Podsumowanie
Summary
Jednym z problemów związanych z techniką klejenia zamków ortodontycznych metodą pośrednią jest jakość wiązania
szkliwo - klej ortodontyczny, co ma bezpośredni wpływ na
odsetek odklejonych zamków. W pierwszych próbach klejenia pośredniego obserwowano większy odsetek odklejonych
zamków (ok. 2,5%). Jednak współcześnie, przy zastosowaniu
odpowiednich zamków, systemów wiążących oraz szyn transferowych, większość badaczy nie stwierdziła istotnej statystycznie różnicy w odsetkach odklejonych zamków (15, 16).
Ponadto Sondhi (14) zwraca uwagę na jeszcze inny aspekt
tego problemu. Według tego autora odklejenie zamka przyklejonego metodą bezpośrednią ma miejsce w ciągu 24 - 48
godzin od momentu założenia aparatu. W technice pośredniej
moment zdejmowania szyny transferowej jest pewnego rodzaju testem jakości: źle przyklejony zamek odklei się już podczas zakładania aparatu, nie zaś dnia następnego. Jest to niewątpliwa zaleta, gdyż zmniejsza do minimum niespodziewane
wizyty spowodowane wczesnym odklejeniem zamków, będące dużym problemem zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta.
W efekcie, uwzględniając także dokładniejsze pozycjonowanie zamków, obserwuje się nie tylko mniejszy odsetek
wczesnych awarii aparatów, ale w sposób istotny zmniejsza
się konieczność przeklejania zamków w późniejszych etapach
leczenia (2, 4).
Drugim, często podnoszonym problemem dotyczącym metody pośredniej są dodatkowe koszty związane z tą techniką.
Należy tu jednak dokonać dokładnego rozliczenia: od 50 70% krótszy czas wizyty, ograniczone zużycie drogich klejów
ortodontycznych wpływają na finansową opłacalność metody
pośredniej. Dodatkowo samo zakładanie szyn transferowych
jest czynnością wymagającą przestrzegania pewnych zasad
postępowania, ale nie jest tu niezbędna wiedza ściśle lekarska
dotycząca pozycjonowania zamków. Dlatego w USA i wielu
krajach europejskich czynność ta jest wykonywana przez wykwalifikowany personel pomocniczy, co pozytywnie wpływa
na zarządzanie czasem i podział pracy w praktyce lekarskiej
(1, 2).
Metoda pośrednia jest też lepiej akceptowana przez pacjentów, ze względu na krótki czas wizyty zakładania aparatu. Dodatkowo możliwe jest tu ograniczenie stosowania pierścieni
na zęby trzonowe – zastąpienie ich zamkami i rurkami, co
sprzyja lepszemu utrzymaniu higieny, ogranicza stany zapalne
dziąsła brzeżnego i poprawia komfort pacjenta (17).
Stosowanie nowych, wygodnych metod leczenia, współpraca pomiędzy członkami personelu medycznego wpływa także na wizerunek placówki świadczącej usługi ortodontyczne
(18).
Kolejnym argumentem za szerszym wprowadzeniem metody pośredniej do praktyki ortodontycznej jest ciągle rosnąca
popularność systemów lingwalnych. W ortodoncji lingwalnej
metoda pośrednia jest techniką z wyboru stosowaną w zakładaniu aparatów (19).
The main problem that is widely discussed is the bond
strength: adhesive to enamel in indirect bonding, which
presents the direct correlation to the percentage of debonded
brackets. In the first efforts of indirect bonding a larger percentage of debonded brackets was being observed (c 2.5%).
However, in our times, usage of appropriate brackets, bonding
systems and transfer trays, the majority of researchers have
not confirmed statistically the significant difference in interest
of debonded brackets (15, 16). Moreover, Sondhi (14) gives
also another aspect of this problem. According to this author
bracket debonding as a result of improper bonding procedure
takes place not later than 24-48 hours after bond-up procedure.
In the indirect method a process of transfer tray removal from
the mouth could be some type of a quality test. An improperly bonded bracket would rather debond during the procedure
than the day after. This is a great advantage, because one can
avoid unexpected appointments as a result of accidental early
brackets debonding and this is troublesome for both the patient and the doctor.
Finally, including more precise positioning when bonding
indirectly, not only the decrease of early bonding failures, but
also matter need for rebonding on any other stage of treatment
can be observed (2, 4).
The extra costs associated with this technique are the
second often raised problem concerning the indirect method. One should however, make thorough settling accounts.
Many authors underline, that considerable shortening of the
time required to carry out a fixed appliance bond up: from
50-70 % shorter time of the visit and the limited consuming
of expensive orthodontic adhesives strongly influence the financial profitability of the indirect method. Additionally, the
installing transfer trays on the teeth is the function which require follow to some certain rules of conduct, but here any
essential medical knowledge concerning the positioning of
brackets isn’t required. Therefore, in the USA and in many
European countries this function is performed by the qualified dental staff, what also has a positive effect on managing
the time and the dividing up of work in the medical practice
(1, 2).
The indirect method is also better accepted by patients, on
the account of the short time of visits of installing the appliance. Moreover, in the indirect method applying bands to
molars might be limited due to replacing them by brackets and
tubes which supports better maintenance of oral hygiene and
reduces the risk of marginal gingivitis. It finally leads to the
increase of patient’s comfort (17).
Applying new, convenient methods of the treatment and the
cooperation between members of the medical staff influences
also social image of the institution providing orthodontic services (18).
The next argument for the introduction of indirect bonding
procedure in the practice is the demand for lingual appliance.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
26
Prace oryginalne
Original papers
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Należy także podkreślić wartość edukacyjną i szkoleniową metody pośredniej klejenia zamków ortodontycznych.
W przypadku ośrodków szkoleniowych, osoby uczące się
mają możliwość swobodnej nauki pozycjonowania, błędy są
wcześnie wykrywane: omawiane i korygowane. Nawet jeżeli
we własnej praktyce lekarz będzie stosował metodę klejenia
bezpośredniego, z pewnością odsetek popełnianych błędów
w pozycjonowaniu będzie mniejszy, jeżeli podczas szkolenia
przykleił kilkaset zamków ortodontycznych na modelach gipsowych (20).
Podziękowania
Autorzy dziękują Przychodni Arcanus za udostępnienie fotografii zawartych w powyższej publikacji.
In lingual orthodontics the indirect bonding technique is the
method of choice (19).
One should also emphasize the educational and training value of the indirect method of orthodontic brackets bonding. In
the case of training centers, students or residents have a possibility of stress free learning of the positioning, any mistakes
are early detected: discussed and corrected. Even if the doctor would apply the method of direct bonding in his/her own
practice, certainly the percentage of mistakes in the positioning will be smaller, if the training have bonded a few hundred
orthodontic brackets on plaster models first (20).
Acknowledgements
The authors thank to the Dental Clinic Arcanus for the photos included in the paper.
Piśmiennictwo References
1.
Hodge TM, Dhopatkar AA, Rock WP, Spary DJ. The Burton approach to indirect bonding. J Orthod 2001;28: 267-70.
2.
Wendl B, Droschl H, Muchitsch P. Indirect bonding - a new transfer method. Eur J Orthod 2008; 30: 100-7.
3.
Silverman, E, Cohen, M. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod 1972; 62: 236–44.
4.
Kothari A. Indirect bonding technique. World J Orthod 2006; 7: 389-93.
5.
White LW. A new and improved indirect bonding technique. J Clin Orthod 1999; 33: 17-23.
6.
Wysocka M, Matthews-Brzozowska T, Chrobak M. Mocowanie zamków ortodontycznych – przegląd piśmiennictwa. Twój Przegląd Stomat 2007;12: 62-4.
7.
Szepietowska M, Wagner L. Adhezja w ortodoncji. Twój Przegląd Stomat 2005;10: 48-50.
8.
Thiyagarajah S, Spary DJ, Rock WP. A clinical comparison of bracket bond failures in association with direct and indirect bonding. J
Orthod 2006; 33:198-204.
9.
Thomas RG. Indirect bonding: simplicity in action. J Clin Orthod 1979; 13: 93–106.
10. Shiau JY, Rasmussen ST, Phelps AE, Enlow DH, Wolf GR. Bond strength of aged composites found in brackets placed by an indirect
technique. Angle Orthod 1993; 63: 213–20.
11. Kalange JT. Ideal appliance placement with APC brackets and indirect bonding. J Clin Orthod 1999; 33: 516–26.
12. Cooper RB, Sorenson NA. Indirect bonding with adhesive precoated brackets. J Clin Orthod 1993; 27: 164–67.
13. Sinha PK, Nanda RS, Ghosh J. A thermal-cured, fluoride-releasing indirect bonding system. J Clin Orthod 1995; 29: 97-100.
14. Sondhi A. Efficient and effective indirect bonding. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 352–59.
15. Miles PG, Weyant RJ. A clinical comparison of two chemically-cured adhesives used for indirect bonding. J Orthod 2003; 30: 331-6.
16. Klocke A, Tadic D, Vaziri F, Kahl-Nieke B. Custom base preaging in indirect bonding. Angle Orthod. 2004;74: 106-11.
17. Jabłonska-Zrobek J, Śmiech-Słomkowska G. Pierścienie ortodontyczne przyczyną jatrogennych uszkodzeń przyzębia. Ortop Szczęk Ortod
2003; 2: 13-16.
18. Komorowska A. Prywatny gabinet ortodontyczny. Ortod Współcz 2000; 2: 117-120.
19. Hiro T, Iglesia F, Andreu P. Indirect bonding technique in lingual orthodontics: the HIRO system. Prog Orthod 2008; 9: 34-45.
20. White LW. An expedited indirect bonding technique. J Clin Orthod 2001; 35: 36-41.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
27