Wniosek o pożyczkę (Jeremie) - Fundusze Europejskie 2007-2013

WZÓR
……………………………………………............
(data złożenia wniosku)
………………….…………….………………….
(data inspekcji)
………….........................................
(nr sprawy)
………………….………..………………………
(podpis Przedsiębiorcy)
………….........................................
(Oddział oraz konsultant przyjmujący wniosek)
………….….........…………………………..
(podpis osoby dokonującej inspekcji)
WNIOSEK O POŻYCZKĘ
z Wielkopolskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o.
UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym wniosku będzie skutkować jego
odrzuceniem.
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Informacje o firmie:
1.1
Nazwisko i Imię / Nazwa Przedsiębiorcy
1.2
Adres firmy (z kodem pocztowym)
1.3
Gmina
1.4
Powiat
1.5
Telefon stacjonarny / kom. /fax
1.6
e-mail / adres www
1.7
REGON
1.8
1.9
Wielkość przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów załącznika nr I do
Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z
dnia 6 sierpnia 2008 r.
□ mikro
przedsiębiorstwo
□ małe
przedsiębiorstwo
□ średnie
przedsiębiorstwo
□ osoba fizyczna
□ spółka cywilna
□ spółka jawna
1.10
Forma prawna
□ spółka z o.o.
□ spółka akcyjna
□ inna …………..
1.11
Nr w rejestrze Ewidencji Działalności
Gosp. / KRS
1.12
Data rozpoczęcia działalności
1.13
Działalność wg PKD/EKD (nr)
NIP
podstawowa:
związana z realizowanym projektem:
1.14
Forma opodatkowania
□ pełna księgowość
□ ryczałt od przychodów
ewidencjonowanych
1
WZÓR
□ podatkowa księga
przychodów i rozchodów
1.15
□ karta podatkowa
Numery
posiadanych
rachunków
bankowych służących prowadzonej
działalności gospodarczej
Osoby upoważnione do reprezentowania firmy
1.16
Nazwisko i imię
Stanowisko (tel. komórkowy)
PESEL
Adres zameldowania
Nazwisko i imię
Stanowisko (tel. komórkowy)
PESEL
Adres zameldowania
2. Krótka charakterystyka przedsiębiorstwa:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI
1. Koszt projektu:
Całkowity planowany koszt projektu
służącego rozwojowi działalności
gospodarczej (brutto)
................................................................................................... zł
□ gotówka …….......................................................................... zł
Wkład własny (min. 10% lub 15%
wartości projektu)* - w postaci:
□ faktury VAT, rachunki zapłacone ………....................................... zł
□ inny (jaki?) .............................................................................
wartość rynkowa ................................................................... zł
* - wartość wkładu własnego:
- 10% - dla osób rozpoczynających działalność gospodarczą lub prowadzących firmę nie dłużej niż 12 miesięcy
- 15% - dla Przedsiębiorców prowadzących firmę dłużej niż 12 miesięcy
2. Wnioskowana kwota pożyczki:
Kwota w złotych (max. 85% lub 90%
wartości projektu)
(słownie złotych)
.................................................................................................... zł
....................................................................................................
2
WZÓR
3. Miejsce lokalizacji przedsięwzięcia / adres zakładu głównego:
Adres
Miejscowość
Gmina
Powiat
4. Cel projektu:
Cel projektu
Prognozowany
udział w
projekcie
Uszczegółowienie celu
………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Finansowanie inwestycji
polegających m.in. na
zakupie,
budowie
lub
modernizacji
obiektów
produkcyjno - usługowo handlowych
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………%
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
□
Tworzenie
miejsc pracy
nowych
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………%
………………………………………………………………………………………………………………………….
□
Wdrażanie
nowych
rozwiązań
technologicznych
lub
technicznych
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………%
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Zakup wyposażenia w
maszyny,
urządzenia,
aparaty w tym także
zakup środków transportu
bezpośrednio związanych
z celem realizowanego
przedsięwzięcia
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………%
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Inne cele gospodarcze
przyczyniające
się
do
rozwoju MŚP (w tym
zakup towarów służący
rozwojowi
działalności
gospodarczej).
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………%
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
SUMA
100%
3
WZÓR
5. Formy zabezpieczenia pożyczki:
Rodzaj zabezpieczenia
Wartość rynkowa zabezpieczenia (zł)
Weksel własny in blanco - OBLIGATORYJNIE
Poręczenie wekslowe
Gwarancja/Poręczenie
Sądowy zastaw rejestrowy (przedmiot zastawu)
……………………………………………………
……………………………………………………
Hipoteka na nieruchomości (rodzaj, adres, nr KW)
……………………………………………………
……………………………………………………
Cesja lokat bankowych (bank, kwota lokaty, waluta)
……………………………………………………
……………………………………………………
Inne (zgodnie z regulaminem)
……………………………………………………
……………………………………………………
6. Dane dotyczące przelewu środków z pożyczki
Odbiorca przelewu
Nr rachunku odbiorcy
Bank, Oddział
7. Okres spłaty:
Okres spłaty pożyczki (max 60 m-cy)
Okres spłaty kapitału (max 60 m-cy)
Okres karencji (max 6m-cy)
Forma spłaty rat
□ malejące
□ równe
□ inne
III. UPROSZCZONA ANALIZA SWOT:
1. Mocne strony przedsiębiorstwa:
a)
……………………………………………………………………………………………………….
b)
……………………………………………………………………………………………………….
c)
……………………………………………………………………………………………………….
np.: nowoczesny park maszynowy, wykształcona kadra z szerokim doświadczeniem, niskie koszty stałe,
dobra lokalizacja, know-how, innowacyjność, itp.
4
WZÓR
2. Słabe strony przedsiębiorstwa:
a)
……………………………………………………………………………………………………….
b)
……………………………………………………………………………………………………….
c)
……………………………………………………………………………………………………….
np.: stare urządzenia i maszyny, brak gotówki, brak doświadczenia w branży, wysokie koszty produkcji, słaba
lokalizacja, brak nowoczesnej technologii, itp.
3. Szanse związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:
a)
……………………………………………………………………………………………………….
b)
……………………………………………………………………………………………………….
c)
……………………………………………………………………………………………………….
np.: bogacenie się społeczeństwa, innowacyjność, słaba konkurencja, obniżanie podatków oraz innych
obciążeń, ustabilizowana polityka państwa, spadek cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty,
wsparcie władz lokalnych, itp.
4. Zagrożenia związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:
a)
……………………………………………………………………………………………………….
b)
……………………………………………………………………………………………………….
c)
……………………………………………………………………………………………………….
np.: ubożenie społeczeństwa, mocna konkurencja, podnoszenie podatków oraz innych obciążeń,
nieustabilizowana polityka państwa, wzrost cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, brak wsparcia
władz lokalnych, itp.
IV. ZATRUDNIENIE:
1. Liczba etatów na podstawie umowy o pracę na dzień składania wniosku: ..........
2. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych (zlecenie, o dzieło) na dzień składania wniosku:
..........................
3. Czy planowane jest zwiększenie poziomu zatrudnienia w przeciągu najbliższego roku? TAK / NIE*
Jeśli tak, to należy wpisać ile osób i w jakim charakterze?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
* - niepotrzebne skreślić
V. ZOBOWIĄZANIA PRZEDSIĘBIORSTWA
1. Wykaz zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek i leasingów w ramach prowadzonej działalności:
Nazwa banku lub innej instytucji finansowej
Wartość zobowiązań
(na dzień złożenia wniosku)
Ostateczny termin spłaty
(dd-mm-rrrr)
5
WZÓR
2. Obciążenia składników majątku z tytułu wpisu hipoteki, zastawu rejestrowego lub przewłaszczenia:
Rodzaj obciążenia składnika majątku
Kwota zabezpieczenia
Termin zabezpieczenia
(dd-mm-rrrr)
Wartość zobowiązań
(na dzień złożenia wniosku)
Ostateczny termin spłaty
(dd-mm-rrrr)
3. Inne zobowiązania, w tym wobec dostawców:
Rodzaj zobowiązania
VI. MAJĄTEK PRZEDSIĘBIORSTWA
(opis wraz z szacunkową wartością rynkową na dzień złożenia wniosku)
1. Majątek trwały i wyposażenie:
a) Grunty, budynki, lokale:
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
b) Maszyny i urządzenia:
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
c) Środki transportu:
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
d) Wyposażenie (meble, zestawy komputerowe, itp.):
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
6
WZÓR
2. Majątek obrotowy:
a) Zapasy (towary, materiały, produkty):
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
b) Należności krótkoterminowe:
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
c) Środki pieniężne (w kasie, w banku):
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
- ................................................................................................................................................
VII. PLANOWANE WYNIKI FINANSOWE W OKRESIE SPŁATY POŻYCZKI
Okres
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Przychód
Koszty
Wynik
VIII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.
Czy Wnioskodawca korzysta lub korzystał z pomocy publicznej?
(TAK / NIE)*
Jeżeli TAK, to opisać jaki rodzaj pomocy publicznej ………………………………………………………………………………………………………………………
Do dokumentacji pożyczkowej należy dołączyć dokumenty dotyczące otrzymanej pomocy publicznej.
2.
Czy Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się w toku likwidacji, postępowania
upadłościowego lub postępowania naprawczego/układowego?
(TAK / NIE)*
3.
Czy Wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt. 9-11 komunikatu
Komisji
w
sprawie
wytycznych
wspólnotowych
dotyczących
pomocy
państwa
w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 1.10.2004 r.)?
(TAK / NIE)*
4.
Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc
za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem?
(TAK / NIE)*
5.
Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006
r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis?
(TAK / NIE)*
7
WZÓR
6.
W przypadku Wnioskodawcy/ów będącego/ych osobą/ami fizyczną/ymi:
Czy przedsiębiorca został prawomocnie skazany / Czy przedsiębiorcy zostali prawomocnie skazani za przestępstwo
składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu
i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane
z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
(TAK / NIE)*………………..
(podpis / parafka)
7.
W przypadku przedsiębiorcy niebędącego osobą fizyczną:
Czy którykolwiek z członków organów zarządzających bądź wspólników został prawomocnie skazany za przestępstwa
składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu
i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane
z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
(TAK / NIE)*………………..
(podpis / parafka)
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu udzielania pożyczek i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować
jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
* - niepotrzebne skreślić
Prawdziwość danych zawartych we wniosku o pożyczkę potwierdzam:
............…………………….…
(data, podpis, pieczątka)
Oświadczenie:
Ja, niżej podpisany oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich/naszych danych osobowych oraz danych objętych
tajemnicą bankową przez administratora: Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Spółkę z o.o. oraz
Bank Gospodarstwa Krajowego (Menedżera Funduszu Powierniczego), Urząd Marszałkowski Województwa
Wielkopolskiego (Instytucję Zarządzającą), a także Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inne
wskazane przez powyższe podmioty osoby w celu budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez
powyższe podmioty analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny
skutków RPO, a także oddziaływań makroekonomicznych, monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz
na przeprowadzanie wizyt w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług
świadczonych przez powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu
Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz-883 z późn. zmianami).
2. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości
pod warunkiem, że cel przetworzenia nie zostanie zmieniony.
3. Zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane
te są przetwarzane, prawie wglądu do nich oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania danych.
………………...........…………, …...-……-...............
(miejsce)
(dd-mm-rrrr)
……………..……..……………………………
(czytelny podpis/pieczątka)
8
WZÓR
Ja, niżej podpisana(y) upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o., z siedzibą 61-823 Poznań,
ul. Piekary 19 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, zarówno przed, jak i po wejściu ustawy o udostępnianiu informacji
gospodarczych z dnia 14 lutego 2003r (Dz.U. Nr 50, Poz. 424).
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U.
Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam, Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o.
z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku
Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich
z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do
udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.
Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz.U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.),
art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn.
zm.), niniejszym upoważniam Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań
ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie
przy ul. Canaletta („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę
bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów
informacyjnych tej instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec
banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku
danych o takim zadłużeniu.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku o pożyczkę oraz w przedłożonej wraz
z wnioskiem dokumentacji są zgodne z prawdą.
Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny
„Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej
podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy,
elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu
dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu
sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego
w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia
finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo
zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.”
…………………...........…………, …...-……-...............
(miejsce)
(dd-mm-rrrr)
..……………………………………….……………
(czytelny podpis/pieczątka)
9