Strona 1 z 2 - Koleje Mazowieckie

FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI,
SKARGI I WNIOSKU
Zał.-2/ P-8.1-1
Wyd.3
akt.0 z 15.07.2010
Strona 1 z 2
-reklamacja
-skarga
-wniosek
„Koleje Mazowieckie – KM” sp. z o.o.
ul. Lubelska 26
03-802 Warszawa
Data złożenia: ………………………
Data zdarzenia: …………………………
Dane składającego:
1.
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………..
2.
Ulica, nr domu i mieszkania: ………………………………………………………………………..
3.
Kod i miejscowość: ………………………………………………………………………………….
4.
Telefon: ……………………………………………………………………………………………...
5.
Nr rachunku Bankowego: ….………………………………………………………………………..
6.
E-mail: ……………………………………………………………………………………………….
Miejsce zdarzenia:
Pociąg
Kasa/Peron
Numer pociągu:
Miejscowość:
Relacja (skąd i dokąd):
Nr kasy/peronu:
Godzina odjazdu:
Godzina zdarzenia:
Odjazd ze stacji:
Kategoria:
A. Punktualność kursowania pociągów
B. Dostosowanie rozkładu jazdy pociągów do potrzeb podróżnych
C. Zestawienie pociągów
D. Jakość obsługi podróżnych przez pracowników kas biletowych i punktów informacji
E. Jakość obsługi podróżnych przez drużyny konduktorskie oraz kontrolerów firm zewnętrznych
F. Jakość obsługi podróżnych przez drużyny trakcyjne
G. Czystość taboru i warunki sanitarne
FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI,
SKARGI I WNIOSKU
Zał.-2/ P-8.1-1
Wyd.3
akt.0 z 15.07.2010
Strona 2 z 2
H. Stan techniczny taboru
I. Bezpieczeństwo podróży
J. Przekazywanie audiowizualnej informacji podróżnym (komunikaty megafonowe, aktualizowanie
rozkładów jazdy)
K. Obsługa strony internetowej
L. Komunikacja zastępcza
M. Pozostałe
Roszczenie:
Kwota
Z tytułu
Opis i uzasadnienie reklamacji, skargi lub treść zgłaszanego wniosku
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Wykaz załączonych dokumentów:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………………….
podpis składającego
W przypadku reklamacji należy dołączyć oryginał biletu oraz kopie innych dokumentów potwierdzone przez
wystawcę, notariusza lub wyznaczonego pracownika Spółki „Koleje Mazowieckie – KM”.