docRak szyjki macicy
download 
Reklamacja Transkrypt
Rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy Dr hab. n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz Epidemiologia Na 100 tys. kobiet na rok 60 Zachorowalność na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce 51,9 50 Sutek 40 Płuco Jelito grube 30 21,8 20 10 0 19,5 Trzon macicy 16,9 13,6 12,2 Jajnik Szyjka macicy Wg Raportu GLOBOCAN 2012 Epidemiologia 20 Na 100 tys. kobiet na rok 18 16 14 12 10 8 6 4 Śmiertelność na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce 17,6 13,8 Płuco 12,2 Sutek 10,3 Trzustka Jelito grube 7,3 5,4 Jajnik Szyjka macicy 2 0 Wg Raportu GLOBOCAN 2012 Zachorowalność w Polsce Zachorowalność na raka szyjki macicy w ciągu ostatnich trzech dekad zmniejszyła się o około 30% Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów Śmiertelność w Polsce Do końca lat 70. utrzymywał się w Polsce wzrost śmiertelności z powodu raka szyjki macicy. Od początku lat 80 trwa spadek umieralności – współczynnik umieralności zmniejszył się o ponad 45% Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów Epidemiologia Liczba badań cytologicznych wykonywanych w ramach programu skrinigowego w latach 2004-2007 700000 600000 500000 400000 liczba badań cytologicznych 300000 200000 100000 0 2004 2006 Epidemiologia, c. d. Największą zachorowalność na raka przedinwazyjnego notuje się u kobiet między 30 a 40 rokiem życia. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego szyjki macicy dotyczy kobiet między 40 a 60 rokiem życia Większość przypadków w Polsce stanowią stadia zaawansowane choroby. Etiopatogeneza Rak szyjki macicy jest w większości przypadków indukowany przez wirusa z grupy HPV. Z pośród ok. 200 typów 30 wywołuje zakażenie szyjki macicy. Zakażenie HPV następuje na drodze kontaktu płciowego. Szczyt częstości występowania infekcji HPV przypada między 20 a 25 rokiem życia. Wirusy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. Dzielą się na: niskiego ryzyka onkogennego (typy 6, 11) wysokiego ryzyka onkogennego (typy 16, 18, 31, 45) - obecne w 80% raka inwazyjnego szyjki macicy Typy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 35 inne Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85. Etiopatogeneza Najczęściej występujące typy HPV w raku płaskonabłonkowym szyjki macicy 100 80 60 58,9 40 20 15 5,9 4,2 3,7 HPV 45 HPV 31 HPV 33 0 HPV 16 HPV 18 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. Etiopatogeneza Najczęściej występujące typy HPV w raku gruczołowym szyjki macicy 100 80 60 40 52,1 35 20 7,7 0,9 0,9 0,9 HPV 31 HPV 59 HPV 42 0 HPV 16 HPV 18 HPV 45 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. Etiopatogeneza c. d. Rolę promującą wewnątrznabłonkowe nowotworzenie pełnią: wirusy (opryszczki, cytomegalowirus, wirus Epstein-Barra) substancje chemiczne wchodzące w skład dymu tytoniowego. hormony (glukokortykoidy, progesteron, estrogeny) Etiopatogeneza c. d. Czynnikiem hamującym transformację nowotworową są aktywne metabolity witaminy A Rodzaje infekcji HPV infekcja kliniczna (jawna) widoczne gołym okiem egzofityczne twory brodawkowate w obrębie szyjki macicy infekcja subkliniczna patologia nabłonkowa charakterystyczna dla HPV stwierdzana jedynie w badaniach cytologicznych i histopatologicznych oraz kolposkopią Rodzaje infekcji HPV c. d. infekcja utajona (latentna) rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie pozytywnego wyniku molekularnych badań hybrydyzacyjnych DNA HPV Przebieg infekcji HPV 91 % remisji w ciągu 2 lat Dynamika rozwoju infekcji HPV 1 rok Infekcja HPV Do 5 lat Przetrwałe zakażenie HPV CIN 1 REMISJA INFEKCJI HPV Do 20 lat CIN 2/3 Rak inwazyjny Główne czynniki ryzyka raka szyjki macicy infekcja wirusem HPV wczesne rozpoczęcie życia płciowego aktywne życie płciowe duża liczba porodów (zwłaszcza przed 25 rokiem życia) złe warunki socjoekonomiczne palenie papierosów Prawdopodobne czynniki ryzyka wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych niewłaściwa dieta (np. brak Wit. C) stany zapalne narządu płciowego przenoszone droga płciową stany obniżonej odporności Zmiany przednowotworowe szyjki macicy dysplazja (małego, średniego, dużego stopnia) rogowacenie przerostowe (leukoplakia) brodawczak płaskonabłonkowy polipy szyjki macicy Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Rogowacenie przerostowe (leukoplakia) Ulega transformacji nowotworowej w 5% Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Brodawczak płaskonabłonkowy Ulega transformacji nowotworowej w 30% Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Polipy szyjki macicy Ulega transformacji nowotworowej w 0,25% Dysplazja małego stopnia komórki dolnej 1/3 warstwy nabłonka nie cech prawidłowego różnicowania wykazują średniego stopnia cechy dojrzewania nie są stwierdzane w 2/3 dolnych grubości nabłonka Dysplazja c. d. dużego stopnia jedynie w powierzchownej warstwie nabłonka stwierdza się cechy dojrzewania carcinoma in situ komórki niezróżnicowane stwierdza się w całej grubości nabłonka Dysplazja i rak przedinwazyjny szyjki macicy są stanami nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) Wyróżniamy trzy stopnie CIN: CIN I (dysplazja małego stopnia) CIN II (dysplazja średniego stopnia) CIN III (dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny) Dynamika rozwoju dysplazji PROGRESJA DO PROGRESJA RAKA DO CIS INWAZYJNEGO REGRESJA STAGNACJA CIN I 57% 32% 11% 1% CIN II 43% 35% 22% 5% CIN III 32% <56% - >12% Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy wewnątrznabłonkowe zmiany niskiego stopnia (L-SIL low grade squamous intraepithelial lesions) wewnątrznabłonkowe zmiany wysokiego stopnia (H-SIL high grade squamous intraepithelial lesions) Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy L-SIL prawidłowy nabłonek H-SIL CIN I CIN II dysplazja małego stopnia dysplazja średniego stopnia CIN III dysplazja dużego stopnia CIS L-SIL dysplazja małego stopnia CIN I koilocytoza i kłykciny płaskie (wyraz infekcji HPV) H-SIL dysplazja średniego i dużego stopnia CIN II, CIN III CIS Leczenie infekcji HPV miejscowe chemiczne pędzlowanie podofiliną maść z 5-fluorouracylem kwas trichlorooctowy fizyczne elektrokoagulacja krioterapia terapia laserowa interferon ogólne podawanie interferonu Profilaktyka raka szyjki macicy prawidłowo przeprowadzony wywiad badanie ginekologiczne cytologiczna ocena rozmazu komórek nabłonka szyjki macicy kolposkopia ewentualne pobranie wycinków do badania histopatologicznego Profilaktyka c. d. zapobieganie infekcji HPV eliminacja kokarcinogenów Klasyfikacja wg FIGO 2015 I0 Rak ściśle ograniczony do szyjki macicy IA Rak mikroinwazyjny rozpoznawany tylko mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową IA1 - głębokość naciekania podścieliska ≤ 3 mm od błony podstawnej, średnica zmiany ≤ 7 mm IA2 - głębokość naciekania podścieliska ≤ 5 mm od błony podstawnej, średnica zmiany ≤ 7 mm Klasyfikacja wg FIGO 2015 IB Wszystkie przypadki większe niż w stopniu IA2 klinicznie widoczne lub nie; obejmuje postać rozwijającą się w kanale szyjki macicy IB1 - średnica guza do 4 cm IB2 - średnica guza powyżej 4 cm, widoczna klinicznie Klasyfikacja wg FIGO 2015 II0 Rak przechodzi poza szyjkę macicy bez dochodzenia do ścian miednicy, ale nacieka pochwę jedynie w górnych 2/3 długości Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIA – Naciek przechodzi na sklepienie lub pochwę, nie przekracza 2/3 górnej części i nie nacieka przymacicz. IIA1 – Klinicznie widoczna zmiana ≤ 4 cm IIA2 – Klinicznie widoczna zmiana > 4cm Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIB nacieka przymacicza, nie dochodząc do kości miednicy Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIIA rak nacieka pochwę na całej jej długości Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIIB rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian miednicy kostnej oraz wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki bez względu na zaawansowanie procesu nowotworowego Klasyfikacja wg FIGO 2015 IVA rak nacieka przez ciągłość ścianę pęcherza moczowego lub odbytnicy Klasyfikacja wg FIGO 2015 IVB rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej – odległe przerzuty Rak przedinwazyjny szyjki macicy Rozwija się wyłącznie w obrębie nabłonka i nie przekracza błony podstawnej. Nie nacieka podścieliska. Nie daje przerzutów odległych ani drogami limfatycznymi ani drogami krwionośnymi. Rak przedkliniczny mikroinwazyjny. W przypadku minimalnego przerwania ciągłości błony podstawnej nabłonka nie stwierdza się przerzutów do naczyń chłonnych (IA1). W przypadku microcarcinoma zajęcie układu chłonnego nie przekracza 1% przypadków (IA2). Podział morfologiczny raków szyjki macicy raki płaskonabłonkowe (80%) raki gruczołowe (10%) pozostałe: rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak, mięsak szyjki macicy Formy rozwoju raka w obrębie szyjki macicy postać endofityczna (55%) postać egzofityczna (40%) postać śródszyjkowa (5%) Drogi szerzenia się raka szyjki macicy przez ciągłość (77% w kierunku przymacicz) drogą naczyń limfatycznych (do węzłów miednicy mniejszej a następnie przyaortalnych) drogą naczyń krwionośnych (wątroba, kości, płuca, jelita) Przyczyny zgonu w raku szyjki macicy. niewydolność nerek krwotok wyniszczenie nowotworowe przerzuty odległe Czas przeżycia chorej nieleczonej w raku szyjki macicy stopień zaawansowania czas przeżycia od w chwili rozpoznania rozpoznania (w miesiącach) I 32 II 24 III 11 IV 5 Rak przedinwazyjny szyjki macicy w większości przypadków nie daje żadnych objawów. Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy nieprawidłowe krwawienia i plamienia samoistne - międzymiesiączkowe pourazowe np. po stosunku upławy bóle - objawy zaawansowanych postaci raka obrzęki kończyn dolnych Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy objawy dyzuryczne (naciek pęcherza moczowego) bolesne parcie na stolec, biegunki, zaparcia (naciek odbytnicy) przetoki np. pęcherzowo-pochwowa Diagnostyka raka szyjki macicy rozpoznanie histopatologiczne wycinki, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania Ustalanie stopnia klinicznego zaawansowania badanie ogólne badanie ginekologiczne we wziernikach przez pochwę przez odbytnicę - ocena przymacicz badania dodatkowe Badania dodatkowe: badanie radiologiczne klatki piersiowej USG nerek, ewentualnie urografia dożylna morfologia badanie ogólne moczu mocznik, kreatynina Badania dodatkowe c. d. badanie cystoskopowe (naciek ściany pęcherza moczowego) rektoskopia lub wlew doodbytniczy (naciek ściany odbytnicy) BAC węzłów chłonnych/przymacicz inne badania dodatkowe w zależności od objawów klinicznych Leczenie przedinwazyjnego raka szyjki macicy operacja oszczędzająca (konizacja lub amputacja części pochwowej) proste wycięcie macicy bez przydatków proste wycięcie macicy z przydatkami Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego współistniejące guzy i stany zapalne przydatków mięśniaki macicy znacznego stopnia poporodowe zniekształcenie szyjki macicy Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego c. d. bardzo drobna szyjka lokalizacja raka w kanale szyjki obecność komórek nowotworowych w wymazach ze sklepień pochwy Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IA1 proste wycięcie macicy lub konizacja chirurgiczna u osób z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IA2IB1/IIA2 radykalne wycięcie macicy z węzłami chłonnymi miednicy i węzłami okołoaortalnymi Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IB2 i IIA2 niektóre przypadki: rozważenie leczenia operacyjnego jak w IA2IB1/IIA1 radiochemioterapia: teleterapia miednicy z brachyterapią (dawka w punkcie A 80-88Gy) z cisplatyną Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IIB-IVA pierwotna radiochemioterapia Cisplatyna w monoterapii Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IVB paliatywna chemioterapia paliatywne leczenie chirurgiczne (możliwe do wycięcia przerzuty, miejscowy nawrót) Leczenie oszczędzające w celu zachowania płodności IA1: konizacja chirurgiczna IA2-IB1: radykalne wycięcie szyjki macicy z przymaciczami (trachelektomia) wraz z limfadenektomią węzłów chłonnych miednicy (zmiany poniżej 2 cm, brak naciekania górnej części kanału szyjki macicy!) Leczenie nawrotów leczenie pierwotnie chirurgiczne zastosowanie RTH lub RCTH przerzuty możliwe do wycięcia (płuca, wątroba) leczenie chirurgiczne Obserwacja pierwsze 2 lata: co 3 miesiące 2-5 lat: co 6 miesięcy po upływie 5 lat: co 1 rok badanie podmiotowe, przedmiotowe, pełne badanie ginekologiczne, cytologiczne Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży 1-1,3/1000-10000 ciąż można wykonywać kolposkopię i biopsję kanału szyjki, zwł. po upływie 1 trymestru ciąży leczenie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, wieku ciążowego i decyzji chorej Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży brak woli zachowania obecnej ciąży i brak planów prokreacyjnych postępowanie nie różni się od postępowania ogólnie przyjętego IA: prosta histerektomia IA2-IIA1: radykalna histerektomia do 24 tc. IIA2-IIIB: radiochemioterapia Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży brak woli zachowania obecnej ciąży, planowane kolejne ciąże: IA-IIA1: przerwanie ciąży z następową trachelektomią (guz do 2 cm) wyższe stopnie zaawansowania: leczenie oszczędzające macicę nie jest uzasadnione Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży chęć utrzymania ciąży: leczenie odroczone do II trymestru IA1: płaska konizacja CTH: cisplatyna lub karboplatyna (+ ew. paklitaksel) trachelektomia choroba zaawansowana: aborcja i leczenie jak u chorych niebędących w ciąży DZIĘKUJĘ
