deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami a

POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 1/163/13
Rady Miasta Jedlina-Zdrój
z dnia 7 marca 2013r.
WZÓR (przykładowo, wypełniono czerwonym kolorem)
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
Podstawa prawna:
 Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.).
 Uchwała Nr XXII/149/12 Rady Miasta Jedlina-Zdrój z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opłaty i określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości.
 Uchwała Nr XX/124/12 Rady Miasta Jedlina-Zdrój z dnia 23 października 2012 r. w sprawie odbierania odpadów komunalnych
od właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne.
Składający:
Właściciele nieruchomości zamieszkałych, częściowo zamieszkałych i nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie
gminy Jedlina-Zdrój, przez których rozumie się także, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i
osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością1).
Termin składania:
Właściciele nieruchomości składają pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w terminie do dnia 31 maja 2013 r.
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Miejsce składania:
URZĄD MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ, ul. Poznańska 2, 58-330 Jedlina-Zdrój.
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ
ul. Poznańska 2
58-330 Jedlina-Zdrój
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): (należy zakreślić, która deklaracja jest składana)
1. pierwsza deklaracja
 2. zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): (należy zakreślić jedną z form władania nieruchomością; dzierżawca, najemca zakreśla „x” przy poz. 5)
1. właściciel
3. użytkownik wieczysty
 2. współwłaściciel
 4. jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu
5. inny podmiot
D. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
* - dotyczy osób fizycznych
** - dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi
Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): (należy oznaczyć, kogo dotyczy składana deklaracja)



1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. inna jednostka nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko */ Nazwa pełna ** (należy wpisać dane posiadacza nieruchomości)
Jan Kowalski,
Numer PESEL */ NIP ** (osoba fizyczna wpisuje PESEL, osoba prawna wpisuje NIP):
00000000000
Telefon/adres email składającego deklarację (wskazane jest wpisanie numeru telefonu i/lub adresu e-mail)
00 0000 000;
[email protected]
E. ADRES ZAMIESZKANIA*/ ADRES SIEDZIBY ** (należy wpisać adres właściciela nieruchomości)
Kraj
Województwo
Polska
Gmina
Jedlina-Zdrój
Powiat
dolnośląskie
wałbrzyski
Nr domu
38
Ulica
Kwiatowa
Miejscowość
Kod pocztowy
58-330
Jedlina-Zdrój
Nr lokalu
-
Poczta
Jedlina-Zdrój
F. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat): (należy wskazać rodzaj nieruchomości)
1. zamieszkała
 2. niezamieszkała 3. w części zamieszkała
G. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Kraj
Gmina
Jedlina-Zdrój
Miejscowość
Województwo
Powiat
Ulica
Nr domu
12
Prosta
Kod pocztowy
4
Poczta
Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (numer działki wraz z nazwą obrębu geodezyjnego)
(obowiązkowo należy wpisać jeżeli nieruchomość nie posiada ustalonego adresu – ulicy i numeru budynku),
1)
Nr lokalu
836/2; Obręb Kamieńsk
Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby
sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz.U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r.
Nr 141, poz. 1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.”.
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
H. DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELA ZAMIESZKAŁEJ NIERUCHOMOŚCI
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części G niniejszej deklaracji zamieszkuje:
Nr
lokalu
Liczba mieszkańców
Pełnoletni
4
Niepełnoletni
2
Nr
lokalu
Liczba mieszkańców
Pełnoletni
Niepełnoletni
Nr
lokalu
Liczba mieszkańców
Pełnoletni
Niepełnoletni
Nr
lokalu
Liczba mieszkańców
Pełnoletni
Niepełnoletni
4
2. Sposób zbierania i odbierania odpadów komunalnych z nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. selektywne zbieranie i odbieranie  2. nieselektywne zbieranie i odbieranie
3. Stawka opłaty na mieszkańca:
Selektywne zbieranie i odbieranie
13,10
10,50
9,20
7,90
Osoby pełnoletnie
Pierwsza osoba niepełnoletnia
Druga osoba niepełnoletnia
Trzecia i kolejna osoba niepełnoletnia
Nieselektywne zbieranie i odbieranie
21,80
17,40
15,30
13,10
4. Wysokość opłaty wynosi: przykładową opłatę wyliczono następująco: 2 x 13,10 + 10,50 + 9,20 + 2 x 7,90 = 61,70
61,70
złotych
I. DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELA NIEZAMIESZKAŁEJ NIERUCHOMOŚCI
1.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części G niniejszej deklaracji odpady gromadzone są w następujących pojemnikach
(wypełnić właściwe pole):
Pojemność pojemnika
60 l
80 l
90 l
110 l
120 l
Ilość pojemników
4
Pojemność pojemnika
240 l
360 l
660 l
770 l
1100 l
Ilość pojemników
2. Sposób zbierania i odbierania odpadów komunalnych z nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. selektywne zbieranie i odbieranie 2. nieselektywne zbieranie i odbieranie
3. Stawka opłaty za pojemnik
Pojemność
pojemnika
Selektywne zbieranie i
odbieranie (zł/pojemnik)
Nieselektywne zbieranie i
odbieranie (zł/pojemnik)
Pojemność
pojemnika
Selektywne zbieranie i
odbieranie (zł/pojemnik)
Nieselektywne zbieranie i
odbieranie (zł/pojemnik)
60 l
80 l
90 l
110 l
120 l
36,00 zł
43,20 zł
45,60 zł
52,80 zł
54,00 zł
60,00 zł
72,00 zł
76,00 zł
88,00 zł
90,00 zł
240 l
360 l
660 l
770 l
1100 l
102,00 zł
141,00 zł
237,00 zł
255,00 zł
330,00 zł
170,00 zł
235,00 zł
395,00 zł
425,00 zł
550,00 zł

4. Wysokość opłaty wynosi (iloczyn liczby pojemników danego rodzaju i stawki opłaty za ten pojemnik): (przykładowo 4 x 36,- = 144,00 złotych)
144,00
złotych
J. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI W CZĘŚĆI ZAMIESZKAŁEJ
Wysokość opłaty wynosi (suma opłat z części H.4 oraz I.4):
205,70
złotych
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy/ a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oświadczam, że
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Jedlina-Zdrój danych osobowych w sprawach dotyczących opłat za gospodarowania odpadami
komunalnymi.
Miejscowość i data (dzień - miesiąc - rok)
Jedlina-Zdrój, 12 kwietnia 2013 r.
Czytelny podpis składającego deklarację / osoby reprezentującej składającego
deklarację
Kowalski Jan
L. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz.115).