wniosek o wydanie karty kibica

WNIOSEK
O WYDANIE KARTY KIBICA
Zagłębie Lubin SA
ul. M. Skłodowskiej Curie 98
59-301 Lubin
IMIĘ*):
NAZWISKO*):
PESEL*):
ULICA /
NR DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD/POCZTA:
ADRES E-MAIL:
TELEFON GSM:
+
*) dane obowiązkowe
Podanie danych osobowych: wizerunku twarzy, imienia, nazwiska, PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaju, serii i
numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość jest obowiązkowe i wynika z art.13 ustawy z 20.03.2009r. o
bezpieczeństwie imprez masowych. Dane te są przetwarzane w celu identyfikacji uczestników imprez masowych,
stosownie do wymogów ww. ustawy. Administratorem danych osobowych są: 1) Ekstraklasa S.A. z siedzibą w
Warszawie, ul. Wybrzeże Gdyńskie 6D; 2) Zagłębie Lubin SA z siedzibą w Lubinie, ul. M. Skłodowskiej Curie 98.
 Oświadczam, iż otrzymałam/-em, zapoznałam/-em się oraz akceptuję regulamin Karty Kibica Extrakarta.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w celach marketingowych i
promocyjnych przez Estis sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Bonifraterska 17 - administratora Systemu Karty Kibica
Extrakarta oraz na otrzymywanie informacji handlowych, w tym drogą elektroniczną. Administratorem tych danych jest
Estis sp. z o.o. (adres siedziby jak wyżej).
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w celach marketingowych i
promocyjnych przez Zagłębie Lubin SA oraz na otrzymywanie informacji handlowych, w tym drogą elektroniczną.
Administratorem tych danych jest Zagłębie Lubin SA (adres siedziby jak wyżej).
Podanie danych osobowych innych niż wymienione jako obowiązkowe jest dobrowolne.
Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
___________________________________________________________________
DATA I PODPIS KIBICA LUB PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
PESEL PRZEDSTAWICIELA
USTAWOWEGO
(RODZICA):
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU
1.
2.
Wniosek prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami.
We wniosku należy podać dane osoby, dla której ma zostać wydana karta kibica.
Jeżeli wniosek wypełniany jest przez przedstawiciela ustawowego (rodzica)
należy podać na końcu wniosku PESEL tej osoby.
3. Osobom poniżej 13 roku życia oraz ubezwłasnowolnionym całkowicie przy
składaniu wniosku musi towarzyszyć przedstawiciel ustawowy (rodzic) i tylko on
może wypełnić wniosek danymi takiej osoby, składając swój podpis pod
wnioskiem.
4. Osoby w wieku pomiędzy 13 a 18 rokiem życia oraz ubezwłasnowolnione
częściowo mogą wypełnić, podpisać i złożyć wniosek osobiście, jednak
wymagane jest załączenie przez nich do wniosku pisemnej zgody na wydanie
karty kibica udzielonej przez przedstawiciela ustawowego (rodzica).
5. Podanie imienia, nazwiska, wizerunku twarzy, PESEL, a w przypadku braku PESEL
- rodzaju, serii i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, jest
obowiązkowe i wynika z art.13 ustawy z 20.03.2009r. o bezpieczeństwie imprez
masowych.
6. Podanie danych kontaktowych, tj. adresu korespondencyjnego, adresu e-mail,
numeru telefonu GSM, jest opcjonalne, i w zależności od zakresu wyrażonej
zgody umożliwia kontakt w związku z wydaniem i obsługą karty kibica i/lub
otrzymywanie informacji o dodatkowej ofercie klubów sportowych, jak również
udział w akcjach promocyjnych.
7. W polach adresowych prosimy wpisać adres korespondencyjny.
8. Aby otrzymać kartę kibica niezbędna jest akceptacja regulaminu oraz podanie
danych oznaczonych jako obowiązkowe.
9. Wniosek podpisuje osoba występująca o kartę kibica, z zastrzeżeniem sytuacji
określonej w punkcie 3.
10. Przy składaniu wniosku należy okazać dokument tożsamości zawierający PESEL,
bądź potwierdzenie nadania PESEL wraz z innym oficjalnym dokumentem
tożsamości.
Więcej informacji oraz regulamin karty kibica można znaleźć na stronie internetowej:
Informujemy, iż posługiwanie się podrobionym lub przerobionym dokumentem zawierającym zgodę przedstawiciela
ustawowego podlega odpowiedzialności karnej i jest zagrożone karą grzywny, ograniczenia wolności, albo pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5. Natomiast posługiwanie się dokumentem stwierdzającym tożsamość innej osoby
podlega karze grzywny, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.