IX)TYC/Y CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W

rif
WĆO\J
pieczet!
powiatowego centrum
pomocy rodzinie
IX
I X ) T Y C / Y CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI
W R Z E C Z Y P O S P O L I T E J P O L S K U .1 S T A T U S
L U B OCHRONĘ
UCHODŹCY
UZUPEŁNIAJĄCĄ
I. DANE OSOBY, / KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH ROD/INY PRZEBYWAJĄ*
I ZAMIESZKUJACYCII NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOI 1II J POLSKIEJ
"
i
Imię
()bv watclstw.
Data urodzenia
Dokunui:- JO/vi
4 Narodowość
esiąc
dzień
-ci
mm
Nr dokumentu
podróży
Nr karty pobytu
Nr decyzji nadającej
status uchodźcy
lub ochronę
uzupełniająca
Dala decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej:
Adres zameldowania
cudzoziemca na terytorium
Rzeczypospolitej PoKkicj
kod pocztowy:
ulica:
nr domu:
nr mieszkania:
lelel. n:
Adres pobytu cza-e^ .
lanie;
t
1) lak
2) nie
l.sk długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
—
10
TT"
C zy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej fv
Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt 1)
z rodziną?
2)
3)
4)
1) sam
2) i i
mieszkającą na terytorium Rzeczy pospolitej Polskie)
mieszkająca, w kraju pochodzenia
mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej* ale nic
w kraju pochodzenia
nic utrzymuje kontaktu
12 Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy? 1)
2)
3)
4)
5)
6)
13
Formy udzielanej pomoc>
14
Wielkość udzielanej pomocy
zakrM udzielanej pomocj
rodzaj udzielanej pomiv\
rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
innych grup uchodźców
organizacji pozarządowych
związków wyznaniowy cli
innych (kogo?)
1) pomoc pieniężna
2) pomoc w naturze
3) inna (jaka?)
l v Intt-fm.jL-iu n i/l.mkach iih!;iai ciul/o/u-nu a /amic-A.ilwli i.-.i i*-. >
1
2
Imię i nazwisko
3
Dala urodzenia
.J/icii
m-c
i
!• T I I I I I I
K A V
|> •
-1" -' I ' I < | l\.!-k>. j
1
s
6
7
Sun
cywilny
pokrewieństwa
Wykształcenie
rok
%
Sytuacja
V
1
.
Ź/ódło dochodu
(ulr/>iTi . . I M )
rod/aj
wyte
i
2
3
4
5
6
7
S
9
10
1
* W pr/>paiiku 'Atękk/cj lic/h) nsoh n.ik/\ powiciu. 4i"iic
1
II. Z N A J O M O Ś Ć JĘZYK \
1
POLSKIE*.()
Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w ośrodku
dla cudzoziemców ubiccających się o nadanie statusu uchodźcy?
Przez jaki okres?
IM
2
Znajomość języka polskiego przez:
- cudzoziemca:
a) nic nie rozumie
b) rozumie, ale bardzo słabo
d) posługuje się ję/y kiem polskim wyłącznie w mowie
e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
• współmałżonka cudzoziemca:
a) nic nie rozumie
b) rozumie, ale bardzo słabo
d) posługuje się u z> kiem polskim wyłącznie w mowie
c) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
3
< 7y cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego?
4
Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca:
a) nic nie rozumie
b) rozumie, ale bardzo słabo
c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj
1) tek
2) nie
d) posługuje się jvz> kiem polskim wy łącznie w mow te
e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
5
Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego?
1) tak
2) nie
Jeśli tak - to ile dzieci?
6
Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego
na pokrycie wydatków związanych z uaukąjęzyka polskiego?
l)tak
2) nie
III. F U N K C J O N O W A N I E
C U D Z O Z I E M C A I C Z Ł O N K Ó W J E G O R O D Z I N Y W NOW Y\1
ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA
U B I E G A J Ą C Y C H SIĘ O N A D A N I E S T A T U S U
D L A CUDZOZIEMCÓW
UCIIODŹCY
Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla
cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?
Czy cudzoziemiec ma znajomych u nowym środowisku?
Jakich?
Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzozicmcoyyi lub jego rodzinie kłopoty?
Jakie?
Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia \y środowisku zamieszkania?
Rodzaj wsparcia
( /;. cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia w>ród cudzoziemców?
—
'
I\
SYTUACJA MIESZKANIOWA
1
Mieszkanie:
2
Liczba i/b
3. Oddzielna kuchnia:
4
Piętro
5. Winda:
6
Wyposażenie mies/kani . w instalacje
Woda zimna:
1) w mieszkaniu
2) poza mil szkaniem
3) poza budynkiem
4) brak wody
Łazienka:
1) w mieszkaniu
2) poza mieszkaniem
3) brak łazienki
Ogrzewanie:
komunalne kwaterunkowe
mieszkanie wynajęte
mies /kanie chronione
hotel
brak mieszkania
inne (.jakie)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Gaz:
Woda ciepła:
WC:
1)
2)
3)
•łi
5)
1) tek
2) nie
1)
2)
1)
2)
l>
.2-)
3)
4)
1)
2)
3)
tek
nie
tek
nie
-w mieszkaniu
poza mieszkaniem
poza budynkiem
brakwvxh
w mieszkaniu
poza mieszkaniem
poza budy
piece węglowe
ogrzewanie centralne
ogrzewanie centralne gazowe
i-pzewanie elektryczne - akumulacyj •
» rak ogrzewania
1 eleton:
1) lak
2) nic
7
Stan utrzymania mieszkania:
8
Czy rodzina posiada podstaw owe sprzęty gospodarstwa domowego?
1)
2)
3)
1)
2)
czyste, zadbane
brudne, zaniedbane
zdewastowane
tak
nic
Jeżeli nic. to wy mienie, jaku li sprzętów brakuje.
«)
Liczba miejsc do spania
10
Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane mieszkaniem-czynsz, światło, gaz iłp.:
II
Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?
1
—
M-a
,
V; S Y T U A C J A Z D R O W O T N A
1 Czy cudzoziemiec lub członek rodziny był leczony w trakcie pobytu w ośrodku dl.i v ud/oziemców ubiegających
się o nada:,
u uchodźcy?
1) tak
2) nie
Jeśli tak, to kto?
C/y wymaga dalszego leczenia?
I)tak
2) nie
Jeśli tak, to jakiego?
2 Jakie problemy zdrowotne zgłasza cudzoziemiec lub członek rodziny?
3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu?
4 Czy wymagają pomocy U formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne?
5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne?
VI. S Y T U A C J A Z A W O D O W A
ł
Czy cudzoziemiec lub członek rodziny ma wiedzę na lemat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie
z. kwalifikacjami?
2 Umiejętności i kwalifikacje - wskazane przez cudzoziemca które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy:
n i "
-u
" • ' " ' " ' l i i i
i i i i i 11
3 Czy cudzoziemiec łub członek rodziny otrzymał propozycję pracy z powiatowego urzędu prac
:
4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz?
Jakie?
5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia - posiadane dokumenty:
4
VII. S Y T U A C J A D O C H O D O W A
C/> cudzoziemiec lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi - ich wielkość?
Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec tub jego rodzina:
t V> cud/oz kim.., lub c/ł« nk.m ic jego rodziny maja źródła d<*chodu?
Jakie? Podać wielkość dochodu:
VIII. P O T R / . I R Y 1 ()( / I K I W A N I A / ( . I ( ftZONE P O D C / A S P K / I P R O W A D Z A N I A
WYWIADU
—
-
- —
-
—
—
Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu
{|*>vlpta;«»b). z tubową pri^pn^nd/ono \»>wśad)
(podpił i »kcxce|irt«mTłik« socjalnej)
IX (>U-:NA f WNIOSKI P R A C O W N I K A S O C J A L N E G O
; [n.v/.i pracownika socjalnego)
X. P L A N P O M O C Y I D Z I A Ł A Ń N A R Z E C Z OSOBY L U B RODZINY
Formy ł zakres proponowanej pomocy:
Świadczenie pieniężne
1. Na utrzymanie
od
2.
Na pokrycie wydatków związanych z nauka jeżyka polskiego
od
3.
Opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej
W odrębnych przepisach za:
a) cud/«z te mca
b)
członków rodziny
;
wysokość
od
wysokość
od
Poradnictwo specjalistyczne
Rud/aj i zakres:
Pi
: s.H.
M
,u
do
XI. P I A N P O M O C Y ZA I W IKRDZONY P R / I / K U R Ó W N I K A POWIATOWEGO C E N T R U M
POMOCY RODZINIE
i>...l;«is kierownika)