Skierowanie na badania genetyczne

MLD.P.02.00.F.06_02
Skierowanie na badania genetyczne
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zlecający badania
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa jednostki zlecającej badania
KOD ZLECENIA
□
CITO□
Tryb zlecenia: Normalny
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce przesłania raportu z badania
Płatnik:
Kontrahent INVICTA
□
NFZ
□
Pacjent
…………….………………….…………………
Data wystawienia skierowania
□
DANE PACJENTA
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
Imię i nazwisko pacjenta
Płeć:
Kobieta
……………………………...…..……………………….………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania
………………………....……....……………………………. ..…………………..………………………………………………………………………..
PESEL (lub nazwa i numer dokumentu tożsamości)
Dane do kontaktu (np. telefon, e-mail)
□
□
…………………………
Data urodzenia
Wskazania do badania oraz istotne dane kliniczne pacjenta:
RODZAJ MATERIAŁU
1. KREW (EDTA)
□
2. KREW (EDTA-GEL)
3. WYMAZY: Kanał szyjki macicy
□
Prącie
□
□
…………………………………………………………….
…………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby pobierającej materiał
Data i godzina przyjęcia materiału do laboratorium
………………………………………………..
LICZBA BADAŃ:
Inne: ………………………………………….
4. NASIENIE
□
5. PŁYN OWODNIOWY
□
Data i godzina pobrania materiału
ZLECONE BADANIA
DETEKCJA MUTACJI
□ Mutacja G20210A w genie czynnika II układu krzepnięcia krwi
(Protrombina) [1]
□ Mutacja Leiden w genie czynnika V układu krzepnięcia krwi
(Proakceleryna) [1]
□ Polimorfizm inercyjno-delecyjny genu ACE konwertazy angiotensyny [1]
□ Polimorfizm C677T genu MTHFR reduktazy
metylenotetrahydrofolianowej [1]
□ Detekcja 2 mutacji w genie CFTR (ΔF508; dele2,3) [1]
□ Detekcja 33 mutacji w genie CFTR (Pełny panel) [1]
□ Mutacje w genie BRCA1 (5382insC, C61G, 185delAG) [1]
□ Mutacje w genie CHEK2 (IVS2+1G>A, I157T) [1]
□ Mutacja w genie NOD2 (3020insC) [1]
□ Detekcja delecji w rejonie AZF na długim ramieniu chromosomu Y [1]
□ Inne:
DETEKCJA INFEKCJI
□ Chlamydia trachomatis – DNA Jakościowo [3] [4]
□ Mycoplasma genitalium – DNA Jakościowo [3]
□ Mycoplasma hominis – DNA Jakościowo [3]
□ Neisseria gonorrhoeae – DNA Jakościowo [3] [4]
□ Ureaplasma urealyticum/parvum – DNA Jakościowo [3]
□ Trichomonas vaginalis – DNA Jakościowo [3]
□ Treponema pallidum – DNA Jakościowo [3] [4]
□ Borellia burgdorferi - DNA Jakościowo [1]
□ CMV – DNA Jakościowo [2] [5]
□ Rubella virus – RNA Jakościowo [2]
□ Toxoplasma gondii – DNA Jakościowo [1] [5]
□ HCV – RNA Jakościowo [2]
□ HCV – RNA Ilościowo [2]
□ HCV – RNA Genotypowanie [2]
□ HBV – DNA Jakościowo [2]
□ HBV – DNA Ilościowo [2]
□ HBV – DNA Genotypowanie [2]
□ HIV-1 – RNA Jakościowo [2]
□ HIV-2 – RNA Jakościowo [2]
□ HPV – DNA - Cervarix [3]
□ HPV – DNA - Silgard [3]
□ HPV – 37 [3]
□ HPV – 37+19 [3]
□ HPV – mRNA [3]
□ Inne:
UWAGI: W nawiasach kwadratowych umieszczono rodzaj
pobieranego do badania materiału: [1] Krew (EDTA),[2]
Krew (EDTA-GEL), [3] Wymaz, [4] Nasienie, [5] Płyn
owodniowy.
OŚWIADCZENIE PACJENTA: „Oświadczam, że podane DANE PACJENTA są zgodne z prawdą”. ZGODA NA WYKONANIE BADAŃ: „Wyrażam zgodę na pobranie materiału w celu wykonania
wskazanych badań diagnostycznych oraz oznaczenia wskazanych analiz”. ZGODA PACJENTA (ŚWIADCZENIOBIORCY) NA PRZETWARZANIE DANYCH*: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie
mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez
Invicta spółka z o.o. przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb promocji usług własnych i informowania mnie o nowych usługach i promocjach. ZGODA PACJENTA
(ŚWIADCZENIOBIORCY) NA PRZETWARZANIE DANYCH*: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii
komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla
potrzeb realizacji i monitorowania profilaktycznych programów zdrowotnych”. *Brak zgody Pacjenta na przetwarzanie danych uniemożliwia finansowanie świadczenia przez NFZ.
Deklaracja świadomej zgody pacjenta: Zostałem poinformowany o istocie podejrzewanej choroby i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań.
………………………………
………………………………………..
Podpis Pacjenta
Podpis lekarza zlecającego