Wniosek o przyjęcie - Szkoła Podstawowa Nr 5 w Chełmie

............................................
Imię i Nazwisko wnioskodawców – rodziców kandydata
............................................
............................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor
...........................
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
...........................
...........................
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2015/2016
I. Dane osobowe kandydata i rodziców
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
w przypadku braku numeru PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Nie udzielił
informacji
Imię*
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon do kontaktu
Strona 1
Adres poczty elektronicznej**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Nie udzielił
informacji
Imię*
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej**
II.Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych
(Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i
adresy szkół podstawowych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
Kolejność
preferencji
Placówka
1.
2.
3.
* oznaczone pola wymagane, ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji
Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły podstawowej
(proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Kryteria podstawowe
1
Kandydaci, zamieszkali na terenie gminy Miasto Chełm
TAK
NIE
2
Kandydaci posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
3
Kandydaci, zamieszkali poza terenem gminy Miasto Chełm
TAK
NIE
4
Kandydaci z rodzin wielodzietnych
TAK
NIE
5
Kandydaci wychowywani samotnie przez rodziców /opiekunów prawnych
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
1. ....................................
Kryteria podstawowe
1
Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły
2. ....................................
Kryteria podstawowe
1
Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły
3. ....................................
Strona 2
Kryteria podstawowe
1
1.
Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły
TAK
NIE
Zgodnie z Art. 8 ust 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych
ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz.7), spełnianie przez kandydata kryteriów określonych w statucie jest potwierdzane
stosownymi dokumentami.
2.
Do wniosku dołączam oświadczenie o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ...............
Powyższe punkty nie dotyczą kandydatów zgłaszających się do placówki obwodowej.
Oświadczenie
1.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku/zgłoszeniu oraz załącznikach do
wniosku/zgłoszenia dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do
wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem/zgłoszeniem oraz zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
..............................
Data
....................................
....................................
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku/zgłoszenia będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym/ przyjęciem dziecka, prowadzonym na
podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2.
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły do
której składany jest wniosek. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Dyrektor Szkoły
Podstawowej Nr...."
3.
Zgodnie z art. 233. § 1. Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny ( Dz. U. z 1997 r. nr 88 poz 553 z późn. zm.)
- "kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3".
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Decyzją Komisji rekrutacyjnej powołanej przez Dyrektora Szkoły Podstawowej Nr ..... w Chełmie
.............................................................. /imię i nazwisko kandydata/ w wyniku postępowania rekrutacyjnego został przyjęty
do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr ... w Chełmie na rok szkolny 2015/2016.
................................................
Podpis Przewodniczącego Komisji
................................................
Miejscowość i data
Strona 3