WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w JAWORZNIE
43-600 Jaworzno, ul. Północna 9b
woj. śląskie
wpłynęło dnia ..…….…….…………..………..……..
nr sprawy DSR.5211. ….…....…. …..…. 20………
………….………….….…................................………
(podpis przyjmującego wniosek).
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Część I.
Imię:
Nazwisko:
Numer PESEL
*)
Stan cywilny:
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Wnoszę o przyznanie zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
………………………………..…………….…………………. –
(imię i nazwisko)
PESEL
………………………………....………………
(stopień pokrewieństwa)
Data urodzenia …………......…………..….......…
*)
dd.mm.rrrr.
Stan cywilny...........................................................................
Obywatelstwo .......................................................................
Miejsce zamieszkania …………………………............…...…………………………………………..….........………
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefon ………….......................………………..……
*)
w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna.
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
d) nie mam ustalonego prawa do: emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–rentowego, renty socjalnej,
zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia
przedemerytalnego,
e) nie mam ustalonego prawa do: świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,
osoba wymagająca opieki:
a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności,
b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem,
albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej
całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej
z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza
rodziną,
- na osobę wymagająca opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego
lub świadczenia pielęgnacyjnego,
- nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art.3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub
inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy
o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy
zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek
rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),
- na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków
związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
*)
**)
- przebywam / nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie, w którym mają
***)
zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ,
- członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
*)
**)
rodzinnych, przebywa/nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie, w którym mają
***)
zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego .
*)
Niepotrzebne skreślić.
Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
***)
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii,
Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii,
Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii,
Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.
**)
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ..............................................................................................................................................................
2) ..............................................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................................
4) ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Pouczenie
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012r. o zmianie ustawy o świadczeniach
rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2012r., poz. 1548 oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013r.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba
spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006r., Nr 139, poz 992 z późn. zm.) w brzmieniu
obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r.
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego
określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu
31 grudnia 2012r.
3) za okresy, o których mowa w pkt. 1, zasiłek dla opiekuna przysługuje wraz z odsetkami ustalonymi w wysokości
odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie
ustawy.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U.
z 2012r., poz. 788) ciąży obowiązek alimentacyjny z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą
legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub
pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego
współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek
alimentacyjny w przypadku, gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie
sprawować opieki, o której mowa powyżej (art.17 ust.1a ustawy o świadczeniach rodzinnych).
Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy
lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej
i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
b) ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na inną osobę w rodzinie
lub poza rodziną,
c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy, zatrudnienie lub inna praca
zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz
wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo
w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych,
a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo,
w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę,
w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza
rodziną,
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych
z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których:
1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego
lub świadczenia pielęgnacyjnego, lub
2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego
lub świadczenia pielęgnacyjnego.
W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:
1) świadczenia rodzicielskiego lub
2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub
3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub
4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub
5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów
– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności
wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot
realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach,
o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych,
a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
......................................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Proszę o przelewanie zasiłku dla opiekuna na rachunek bankowy numer:
w banku….....................................................................................................................................................................................................
którego właścicielem jest: ……………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres właściciela rachunku)
natomiast współwłaścicielem / osobą upoważnioną do rachunku* jest:
...........................................................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres współwłaściciela / osoby upoważnionej do rachunku)
...............................................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
INFORMACJE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I SPOŁECZNEGO
1. ja oraz członkowie mojej rodziny podlegamy obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu:
..........................................................................................................................................................................
2.
nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu oraz nie mam innego
tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, wobec czego proszę o zgłoszenie
do ubezpieczenia zdrowotnego mnie oraz następujące osoby:
Imię i nazwisko
Lp.
1
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Czy pozostają
z osobą
ubiegająca się
we wspólnym
gospodarstwie
domowym?
Rodzaj i siedziba
szkoły
(wypełnić
w przypadku dzieci
powyżej 18 r. ż.)
osoba ubiegająca się
-
-
2
3
4
5
3. uzyskałam/łem.........-letni okres ubezpieczenia społecznego (..........składkowego i ...........nieskładkowego)
4.
w podanych poniżej okresach byłam/em objęta/objęty ubezpieczeniem społecznym:
Lp.
Tytuł ubezpieczenia (np. zatrudnienie, prowadzenie działalności
gospodarczej, pobieranie świadczeń z ZUS, PUP, itp)
Okres podlegania ubezpieczeniu
społecznemu
(od ......... do........)
1
2
3
4
5
6
7
Dodatkowe informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego i społecznego:...................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.......................................................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)