Omdlenia u dzieci i m³odzie¿y - jeden objaw wiele

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Omdlenia
u dzieci i m³odzie¿y
- jeden objaw
wiele przyczyn
Dr n. med.
Andzrejn Lipiec
Samodzielna Pracownia
Profilaktyki Zagro¿eñ
Œrodowiskowych
AM w Warszawie.
Lek. med.
Dominika
Konarska- Matysiak
Syncope in children and adolescents - one symptom many reasons
Oœrodek Badania
Alergenów
Œrodowiskowych
w Warszawie
Summary
Syncope is a sudden, short-lasting loss of consciousness, caused by acute oxygen deficiency in brain. It is
not a threatening symptom most often, hovewer in some cases it may be the evidence of serious disease.
Syncope constitute 1-3% of urgent conditions. Before the age of 18; 15-20 % of children have at leat one
episode of syncope, it applies more often to girls in puberty. There are various causes of syncope and only in
50-60% of cases they can be established. Cough attack in the course of asthma bronchiale may be one of the
reasons of syncope. It constitutes a significant clinical poblem in a view of the increase incidence of asthma
bronchiale in children and adolescents
...............................................
Omdlenie jest nag³¹, krótkotrwa³¹ utrat¹ przytomnoœci, spowodowan¹ ostrym niedotlenieniem
mózgu. Jest najczêœciej niegroŸnym objawem chorobowym, ale w pewnych przypadkach œwiadczy
o powa¿nej, zagra¿aj¹cej ¿yciu dziecka chorobie. Omdlenia stanowi¹ 1 3% stanów nagl¹cych u
dzieci i m³odzie¿y. Przed ukoñczeniem 18 roku ¿ycia 15-20% dzieci ma przynajmniej jeden epizod
omdlenia, czêœciej dotyczy to dziewcz¹t w okresie pokwitania. Przyczyny omdleñ s¹ ró¿norodne i
tylko w 50-60% przypadków udaje siê je ustaliæ. Jedn¹ z przyczyn omdleñ s¹ napady kaszlu w
przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci, co w zwi¹zku ze wzrostem czêstoœci zachorowañ na tê
chorobê u pacjentów w wieku rozwojowym stanowi znacz¹cy problem kliniczny.
I
nspiracj¹ do publikacji tej pracy jest wystêpowanie
omdleñ podczas napadów kaszlu w przebiegu
astmy oskrzelowej u dzieci, co w kontekœcie
wzrostu czêstoœci zachorowañ na tê chorobê
u pacjentów w wieku rozwojowym stanowi znacz¹cy
problem kliniczny (1, 2).
Omdlenie jest nag³¹, krótkotrwa³¹ (trwaj¹c¹
sekundy lub minuty) utrat¹ przytomnoœci,
spowodowan¹ ostrym niedotlenieniem mózgu. Utrata
œwiadomoœci nie zawsze jest ca³kowita. Oprócz
typowego omdlenia wyró¿nia siê stan przedomdleniowy. Charakteryzuje siê on niepe³n¹ utrata
przytomnoœci, zachowanym kontaktem s³ownologicznym oraz obni¿eniem napiêcia miêœniowego.
Towarzysz¹ce omdleniu obni¿one napiêcie miêœni
szkieletowych najczêœciej powoduje upadek, o ile nie
uda siê temu w porê zapobiec. W trakcie upadku
mo¿e dojœæ do urazów cia³a z powa¿nymi
nastêpstwami dla stanu zdrowia dziecka (3, 4, 5).
Ka¿de, nawet krótkotrwa³e omdlenie dziecka,
budzi uzasadniony niepokój rodziców i lekarza. Jest
najczêœciej niegroŸnym objawem chorobowym, ale
w pewnych przypadkach œwiadczy o powa¿nej
chorobie zagra¿aj¹cej ¿yciu. Ka¿de omdlenie stanowi
objaw chorobowy wymagaj¹cy szybkiego ustalenia
przyczyny, od prawid³owego bowiem rozpoznania
zale¿y podjêcie w³aœciwego postêpowania
leczniczego. Omdlenia s¹ czêstym i niejednokrotnie
trudnym problemem klinicznym. Wed³ug danych
z piœmiennictwa stanowi¹ oko³o 1 - 3% stanów
nagl¹cych u dzieci i m³odzie¿y. Przed ukoñczeniem
18 roku ¿ycia 15-20% dzieci ma przynajmniej jeden
epizod omdlenia, czêœciej dotyczy to dziewcz¹t
w okresie pokwitania. W wielu przypadkach omdlenia
u dzieci powtarzaj¹ siê wielokrotnie (5, 6). Etiologia
omdleñ jest ró¿norodna i tylko w 50-60% przypadków
udaje siê ustaliæ ich przyczynê (3, 4, 5, 7).
Przyczyny omdleñ u dzieci i m³odzie¿y
1. Zaburzenia w uk³adzie kr¹¿enia
a. przyczyny pozasercowe (zaburzenia
autoregulacji, oporu i pojemnoœci ³o¿yska
naczyniowego)
· omdlenia wazowagalne
· hipotonia ortostatyczna
· nieprawid³owy powrót ¿ylny
- spadek powrotu ¿ylnego
- hipowolemia
- napady kaszlu (astma oskrzelowa)
b. przyczyny sercowe
· wrodzone wady serca (np. zwê¿enie
aortalne, zwê¿enie têtnicy p³ucnej)
· kardiomiopatia przerostowa ze zwê¿eniem drogi odp³ywu lewej komory
· nadciœnienie p³ucne, zator têtnicy p³ucnej
· guzy serca
· tamponada serca
· zaburzenia rytmu serca
- bradyarytmia
- tachyarytmia
· zaburzenia funkcji skurczowej miêœnia
sercowego
- zapalenie miêœnia sercowego
S³owa kluczowe :
omdlenia, hipotonia
ortostatyczna, hipoksja
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 31
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
- anomalie têtnic wieñcowych
- zawa³ miêœnia sercowego
2. Zaburzenia metaboliczne/endokrynologiczne
· hipoglikemia
· hipoksja
· zaburzenia elektrolitowe (hipokalcemia)
· niedoczynnoœæ nadnerczy
3. Zaburzenia neuropsychiczne
· padaczka
· guz mózgu
· zespó³ konwersyjny
· zaburzenia nerwicowe pod postaci¹
somatyczn¹ tzw. dystonia
neurowegetatywna
4. Zatrucia lub przedawkowania leków
· leki (hipotensyjne, rozszerzaj¹ce naczynia
, neuroleptyki)
· narkotyki
· alkohol
Obraz kliniczny i patomechanizm omdleñ
u dzieci i m³odzie¿y
Omdlenia wazowagalne
(60-75% wszystkich
omdleñ) wywo³ywane s¹ sytuacj¹ stresow¹ lub silnym
bólem, ewentualnie d³ugotrwa³ym staniem w bezruchu. Bezpoœrednio przed tego typu omdleniem
u wiêkszoœci dzieci wystêpuj¹ objawy prodromalne.
Nale¿¹ do nich zawroty g³owy, mroczki przed oczami,
zaburzenia widzenia, nudnoœci, zbledniêcie,
nadmierna potliwoœæ, uczucie gor¹ca, os³abienie.
Omdlenia wazowa-galne wystêpuj¹ nagle, zazwyczaj
po pewnym czasie od przyjêcia przez dziecko pozycji
stoj¹cej, czêœciej w pomieszczeniach zaludnionych,
o s³abej wentylacji. W czasie omdlenia u wiêkszo-œci
dzieci stwierdza siê bladoœæ, zwolnienie czynnoœci
serca i/lub obni¿enie ciœnienia têtniczego krwi,
obni¿enie napiêcia miêœni szkieletowych, zazwyczaj
zwê¿enie Ÿrenic, choæ niekiedy s¹ szerokie, z zachowan¹ reakcj¹ na œwiat³o. Omdlenie wazowagalne jest
krótkie (trwa 1-2 minuty), zazwyczaj przebiega bez
drgawek, mog¹ jednak zdarzyæ siê krótkotrwa³e
drgawki kloniczno-toniczne lub zwrot ga³ek ocznych
ku górze. U czêœci dzieci dochodzi do ca³kowitej
utraty przytomnoœci, u innych kontakt jest zachowany,
a reakcje spowolnione. Œwiadomoœæ powraca
samoistnie, dziecko szybko odzyskuje pe³n¹
sprawnoϾ. W pojedynczych przypadkach po
omdleniu wazowagalnym mo¿e wyst¹piæ ból g³owy
i zmêczenie (8).
Patomechanizm omdlenia wazowagalnego polega
na nadmiernym pobudzeniu uk³adu przywspó³czulnego, z jednoczesnym hamowaniem uk³adu wspó³czulnego. Pobudzenie nerwu b³êdnego powoduje
zwolnienie czynnoœci serca, a hamowanie uk³adu
wspó³czulnego rozkurcz naczyñ i obni¿enie oporu
obwodowego, co wywo³uje zwolnienie przep³ywu
i zaleganie krwi w obwodowym uk³adzie ¿ylnym.
Prowadzi to do zmniejszenia powrotu ¿ylnego do
serca, obni¿enia objêtoœci wyrzutowej prawej komory,
zmniejszenia przep³ywu p³ucnego i wtórnie objêtoœci
wyrzutowej lewej komory. W efekcie dochodzi do
nag³ego obni¿enia ciœnienia têtniczego krwi. Spadek
ciœnienia wywo³uje reakcja wazodepresyjna, pog³êbia
go wolna akcja serca, przechodz¹ca niekiedy
w zahamowanie zatokowe. Ostatecznym wynikiem
tych zaburzeñ jest znaczne ograniczenie przep³ywu,
ostre niedokrwienie mózgu, co wywo³uje omdlenie.
Czynnikami
predysponuj¹cymi do omdlenia s¹:
samoistne niskie ciœnienie têtnicze krwi, zmêczenie,
przebyte zaka¿enia, niedokrwistoœæ, niedo¿ywienie,
wysoki wzrost ze szczup³¹ budow¹ cia³a. Omdlenia
wazowagalne maj¹ tendencjê do samoistnego
ustêpowania z wiekiem dziecka (3, 5, 8).
32 A L E R G I A
Zima 2003 / 2004
Omdlenia ortostatyczne (20% wszystkich omdleñ)
wystêpuj¹ u dzieci przy nag³ej zmianie pozycji
z le¿¹cej na stoj¹c¹. Tego rodzaju omdlenia czêœciej
dotycz¹ osób szczup³ych, wysokich, zw³aszcza
w okresie dojrzewania. Omdlenia ortostatyczne
przebiegaj¹ jako uczucie os³abienia z zawrotami
g³owy lub krótkotrwa³a utrata przytomnoœci ze
zbledniêciem.
Patomechanizm tego typu omdlenia polega na
tym, i¿ po zmianie pozycji cia³a z le¿¹cej na stoj¹c¹
dochodzi do natychmiastowego obni¿enia ciœnienia
têtniczego w górnej czêœci cia³a, zw³aszcza w mózgu,
co prowadzi do ostrego niedokrwienia i omdlenia.
Samoistn¹ hipotoniê ortostatyczn¹ mo¿na rozpoznaæ
je¿eli natychmiast po zmianie pozycji z le¿¹cej na
pionow¹ ciœnienie skurczowe obni¿a siê o 30 mmHg,
a rozkurczowe o co najmniej 10 mmHg (5, 8, 9).
Omdlenia podczas napadu kaszlu.
Tego rodzaju omdlenia wystêpuj¹ najczêœciej
u dzieci chorych na astmê oskrzelow¹. Napad kaszlu
wystêpuj¹cy krótko po zaœniêciu gwa³townie budzi
dziecko, jest ono spocone niespokojne, twarz jest
zaczerwieniona. Nastêpnie dochodzi do utraty
przytomnoœci. W niektórych przypadkach wystêpuje
ponadto zwrot ga³ek ocznych ku górze, uogólniona
wiotkoœæ i kloniczne skurcze miêœni, trwaj¹ce kilka
sekund. Czêsto dziecko bezwiednie oddaje mocz.
W ci¹gu kilku sekund po omdleniu dziecko odzyskuje
pe³n¹ œwiadomoœæ, ale nie pamiêta incydentu z wyj¹tkiem okolicznoœci zwi¹zanych z napadem kaszlu.
Patomechanizm omdlenia podczas napadu kaszlu
jest nastêpuj¹cy: kaszel powoduje znaczny wzrost
ciœnienia w jamach op³ucnowych z nastêpczym
zmniejszeniem nap³ywu ¿ylnego do prawego serca
i spadek objêtoœci krwi wyrzucanej z prawej komory.
W wyniku powy¿szego zmniejsza siê znacz¹co
przep³yw krwi przez p³uca. W dalszym etapie
zmniejsza siê nap³yw krwi do lewej komory; szybki
spadek pojemnoœci wyrzutowej serca powoduje
zmniejszenie przep³ywu mózgowego, niedokrwienie
mózgu i omdlenie (1).
Omdlenia hipowolemiczne
Wystêpuj¹ w nastêpstwie krwotoku (zewnêtrznego lub wewnêtrznego), nag³ego odwodnienia
w przebiegu biegunki lub przedawkowania œrodków
moczopêdnych, stanów chorobowych prowadz¹cych
do zmniejszenia objêtoœci krwi kr¹¿¹cej. Ka¿da z tych
sytuacji prowadzi do obni¿enia ciœnienia têtniczego
krwi, znacz¹cego zmniejszenia przep³ywu mózgowego i w nastêpstwie do omdlenia (7, 8).
Omdlenia z przyczyn sercowych
(oko³o 6% wszystkich omdleñ)
Wystêpuj¹ u dzieci z nieprawid³owym anatomicznie lub czynnoœciowo uk³adem kr¹¿enia. Je¿eli
omdlenie wystêpuje u dziecka z ustalonym wczeœniej
rozpoznaniem to wskazuje na postêp zaburzeñ
wywo³anych danym schorzeniem. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e omdlenia mog¹ wyst¹piæ u dzieci szczególnie
w przebiegu takich schorzeñ uk³adu sercowonaczyniowego jak ciasne zwê¿enie zastawkowe aorty
lub kardiomiopatia zawê¿aj¹ca drogê wyp³ywu lewej
komory (8, 10, 11).
Patomechanizm omdleñ w przebiegu ciasnego
zwê¿enia zastawkowego aorty polega na znacznym
ograniczeniu drogi wyp³ywu z lewej komory, istotnie
zmniejszaj¹cym objêtoœæ wyrzutow¹ w czasie wysi³ku
lub/i niedotlenienie przeros³ego miêœnia lewej komory
wskutek przeci¹¿enia. W tej sytuacji przyczyn¹
omdlenia mo¿e byæ zarówno zespó³ ma³ego rzutu
D I A G N O S T Y K A
serca, jak i arytmia komorowa. Podobny mechanizm
omdle-nia wystêpuje w kardiomiopatii przerostowej,
zawê¿aj¹cej drogê wyp³ywu lewej komory.
Drug¹ grupê schorzeñ uk³adu sercowonaczyniowego, usposabiaj¹c¹ do omdleñ u dzieci s¹
zaburzenia rytmu serca. Nale¿¹ do nich: nawracaj¹cy
czêstoskurcz nadkomorowy, niemiarowoœæ komorowa
na pod³o¿u zespo³u wyd³u¿onego QT, b¹dŸ blok
ca³kowity przedsionkowo-komorowy. Charakterystyczne, ¿e omdlenia w wymienionych wy¿ej jednostkach
chorobowych, dotycz¹cych uk³adu sercowonaczyniowego wystêpuj¹ najczêœciej po wysi³ku,
trwaj¹ d³u¿ej ni¿ wazowagalne utraty przytomnoœci,
a niekiedy mo¿e wyst¹piæ nag³y zgon (12).
Omdlenia z przyczyn metabolicznych
Zaburzenia metaboliczne prowadz¹ce do omdleñ
to najczêœciej hipoglikemia, rzadziej hipokalcemia.
W przebiegu hipokalcemii wystêpuj¹ drgawki, które
mog¹ przebiegaæ z utrat¹ przytomnoœci, co ³atwo
mo¿na rozpoznaæ na podstawie obrazu klinicznego
i wyniku badañ biochemicznych (obni¿enie stê¿enia
wapnia w surowicy krwi) (5, 7, 8).
Omdlenie z przyczyn neurologicznych
(10% wszystkich omdleñ)
Spoœród najczêstszych przyczyn neurologicznych omdleñ nale¿y wymieniæ padaczkê, rzadko guz
mózgu. Przy nawracaj¹cych omdleniach nale¿y
w rozpoznaniu ró¿nicowym braæ pod uwagê
padaczkê. Jednak nale¿y zaznaczyæ, ¿e interpretacja
badañ diagnostycznych w przypadku podejrzenia
przyczyn neurologicznych jest niejednokrotnie trudna i
niejednoznaczna (7, 13, 14)
Omdlenia psychogenne
Coraz czêœciej stwierdza siê wystêpowanie
psychogennego t³a omdleñ u dzieci. Szczególnie
predysponuj¹ do nich: zespó³ konwersyjny oraz
zaburzenia nerwicowe pod postaci¹ somatyczn¹, tzw.
dystonia neurowegetatywna. Omdlenie o pod³o¿u
psychogennym charakteryzuje siê d³u¿szym czasem
trwania, w jego przebiegu nie wystêpuje zbledniêcie,
spadek ciœnienia têtniczego, a tak¿e obni¿enie
napiêcia miêœniowego. Pacjent mdlej¹c osuwa siê na
ziemiê nie doznaj¹c urazów oraz potrafi odtworzyæ
przebieg omdlenia. Uwa¿a siê, ¿e problem omdleñ
psychogennych wystêpuje szczególnie u m³odzie¿y
w wieku pokwitania. Wed³ug danych z piœmiennictwa
omdlenia na tle emocjonalnym pojawiaj¹ siê obecnie
u coraz m³odszych pacjentów (5, 7).
Omdlenie w wyniku zatrucia lub przedawkowania leków
Przy ustalaniu etiologii omdleñ nale¿y równie¿
braæ pod uwagê omdlenia po nadu¿yciu narkotyków
i alkoholu. W diagnostyce ró¿nicowej przyczyn
omdleñ nale¿y tak¿e uwzglêdniæ omdlenie polekowe,
zw³aszcza po stosowaniu leków antyarytmicznych
i obni¿aj¹cych ciœnienie têtnicze krwi (5, 7, 15).
Postêpowanie diagnostyczne
Dla ustalenia etiologii omdleñ nale¿y zebraæ
wywiad, przeprowadziæ badanie przedmiotowe
dziecka i badania pracowniane. Nale¿y uzyskaæ
informacjê odnoœnie przebiegu i miejsca omdlenia
(czy i jakie objawy zwiastunowe wystêpuj¹),
w jakich okolicznoœciach dochodzi do omdlenia, czy
omdlenia s¹ poprzedzane zawrotami g³owy
i nudnoœciami, czy w czasie omdlenia dochodzi do
przygryzienia jêzyka, bezwiednego oddania moczu,
czy chory pamiêta przebyte omdlenie. W miarê
mo¿liwoœci nale¿y uzyskaæ opis omdlenia od œwiadków incydentu, zwracaj¹c uwagê na wystêpowanie
K L I N I C Z N A
drgawek okreœlonych grup miêœniowych lub ca³ego
cia³a. Nale¿y d¹¿yæ do ustalenia zale¿noœci
wyst¹pienia omdlenia od pozycji cia³a lub wykonywania okreœlonej czynnoœci (du¿y wysi³ek fizyczny, stres
psychiczny, kaszel, œmiech, wypró¿nienie). Wa¿ne jest
dok³adne zebranie wywiadu w kierunku schorzeñ
kardiologicznych oraz neurologicznych. Konieczne
jest uzyskanie informacji o za¿ywanych lekach (leki
hipotensyjne, nasenne, antyarytmiczne, uspokajaj¹ce). W badaniu przedmioto-wym nale¿y zwróciæ
uwagê na stan uk³adu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Zawsze obowi¹zuje dok³adne badanie
neurologiczne dziecka. Pomiaru ciœnienia têtniczego
krwi nale¿y dokonaæ na obu koñczynach górnych
oraz w razie potrzeby na dolnych (3, 4, 5, 7, 8).
Poza badaniem fizykalnym w rozpoznaniu etiologii
omdleñ istotne znaczenie ma badanie psychologiczne. Przydatne s¹ wyniki podstawowych badañ:
morfologii krwi, parametrów gospodarki wêglowodanowej, wodnomineralnej, analiza ogólna moczu,
standardowy zapis elektrokardiograficzny. W czêœci
przypadków dla wyjaœniania przyczyn omdleñ
u dzieci zachodzi potrzeba przeprowadzenia
specjalistycznych badañ uk³adu kr¹¿enia, uk³adu
nerwowego, przemian metabolicznych. Czêsto
konieczne jest wykonanie takich badañ jak: test
pionizacyjny, badanie elektroencefalograficzne, 24godzinny zapis EKG metod¹ Holtera, 24-godzinny
pomiar ciœnienia têtniczego metod¹ automatyczn¹,
badanie echokardiograficzne z Dopplerem. W pojedynczych przypadkach, przy powtarzaj¹cych siê
omdleniach i nie daj¹cych siê ustaliæ - w oparciu
o wy¿ej wymienione badania - przyczynach tego
stanu, zachodzi koniecznoϾ wykonania tomografii
komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego
oœrodkowego uk³adu nerwowego (3, 4, 5, 7, 8, 16).
Profilaktyka i leczenie omdleñ
Je¿eli postêpowanie diagnostyczne pozwala
jednoznacznie okreœliæ etiologiê omdlenia stosujemy
leczenie przyczynowe. Postêpowanie doraŸne polega
na pozostawieniu dziecka w pozycji le¿¹cej, najlepiej
z uniesieniem koñczyn dolnych do góry i
zabezpieczeniem dobrej wentylacji pomieszczenia,
gdzie przebywa.
Postêpowanie profilaktyczne w przypadkach
najczêœciej wystêpuj¹cych omdleñ u dzieci wazowagalnych i ortostatycznych - polega na
unikaniu sytuacji powoduj¹cych ten stan,
a zw³aszcza d³ugotrwa³ego stania w bezruchu. Istotne
znaczenie zapobiegawcze ma regularne
przyjmowanie posi³ków, zwiêkszona poda¿ p³ynów i
soli mineralnych (5, 7, 8).
Dzieci, u których przed omdleniem wystêpuj¹
objawy zwiastunowe, nale¿y pouczyæ, aby
z chwil¹ ich wyst¹pienia zmienia³y pozycjê cia³a na
le¿¹c¹. Mo¿e pomagaæ energiczne przykurczenie
koñczyn dolnych lub ich skrzy¿owanie.
Zabiegi powy¿sze zwiêkszaj¹ objêtoœæ wyrzutow¹
serca, co poprawia przep³yw mózgowy. Przyjêcie
pozycji le¿¹cej w chwili wyst¹pienia objawów
zwiastunowych najczêœciej zapobiega omdleniom.
Farmakologiczne leczenie omdleñ wazowagalnych i
ortostatycznych u dzieci jest nadal dyskusyjne, gdy¿
mimo wielu prób nie uzyskano oczekiwanych efektów
terapii.
Postêpowanie zapobiegaj¹ce omdleniom
podczas napadu kaszlu u dzieci choruj¹cych na
astmê oskrzelow¹ to w³aœciwie leczenie choroby
zasadniczej, zapobieganie stanom skurczowym
oskrzeli.
n
Piœmiennictwo na str. 44.
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 33