Wniosek w formacie pdf

Oława, dn………………….
WNIOSKODAWCA
............................
……………………………………………………
imię i nazwisko / nazwa
……………………………………………………………....
adres zamieszkania / siedziby – ulica nr
......................................................................
kod – miejscowość
......................................................................
nr tel. kontaktowego / e-mail
Urząd Gminy Oława
Pl. Marszałka J. Piłsudskiego 28
55 – 200 Oława
WNIOSEK
o przyłączenie do sieci kanalizacji sanitarnej
Nazwisko i imię właściciela nieruchomości:.....................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ………………………..…………………………................................................
........................................................................................................................................................
Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci kanalizacyjnej dla nieruchomości
położonej przy: ul. ......................................................................................................................
działka nr ......................................................................................................................
w miejscowości .............................................................................................................
1.Planowana ilość odprowadzanych ścieków bytowych ................................. m3/m-c.
( dla celów wniosku, można przyjąć średnią ilość odprowadzanych ścieków na 1 osobę jako równa: 3 m3/m-c )
2. Ilość zamieszkałych osób …......................................................................................
3. Planowany termin rozpoczęcia odprowadzania ścieków .......................................................
4. Budynek w trakcie budowy / budowa zakończona.
(zaznaczyć właściwe )
....................................................................
/ podpis /
Załączniki:
1. Kserokopię dokumentu potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.
2. Aktualna mapa sytuacyjno - wysokościowa w skali 1:500 lub 1:1000 ( nie dotyczy - mieszkańców
Jankowic, Lizawic, Sobociska, Zabardowic. Miłonowa, Stanowic, Marcinkowic, Godzikowic –
w przypadku budynków, których budowa nie została zakończona, należy załączyć plan
zagospodarowania działki).
3. Pełnomocnictwo – w przypadku biur projektowych.