Druk do zbierania podpisów

Komitet Wyborczy Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Marka Jurka
Udzielam poparcia kandydatowi na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Markowi Jurkowi
w wyborach przypadających w 2010 roku.
Lp.
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Numer
ewidencyjny
PESEL
Własnoręczny
podpis
Zbierał/a: (Imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, telefon)…………………………………………………………………………
Krajowe Biuro Prawicy Rzeczypospolitej, ul. Wspólna 61, 00-687 Warszawa, tel.: (22) 392-055-4/5/6/7/8/9 kom: 791-01-55-66, 531-00-55-66, 531-02-55-66