Stowarzyszenie „Moja Mammografia” Gdańsk 2013-11

Stowarzyszenie „Moja Mammografia”
Widok 39
80-288 Gdańsk
Gdańsk 2013-11-21
Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia
Agnieszka Pachciarz
Ulica Grójecka 186
02-390Warszawa
Uwagi do załącznika numer 4 „Zasady Realizacji Programu Profilaktyki Raka
Piersi” propozycji zmian Zarządzenia Nr 98/2012/DSOZ Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.
Chciałbym zacząć od tego, że Stowarzyszeniu „Moja Mammografia” zależy na tym,
aby „Program Profilaktyki Raka Piersi” był modelowym programem populacyjnym w
Polsce.
Pierwsza uwaga jaka przychodzi mi na myśl to sama nieszczęśliwa nazwa
programu. Mam nadzieję, że przy obecnej okazji będzie można coś z tym zrobić.
Szanowna Pani Prezes coś takiego jak „profilaktyka raka” nie istnieje w medycynie.
Możemy rozmawiać np. o profilaktyce pierwotnej czy wtórnej, ale nie o „profilaktyce
raka”. Proponuję powrót do oryginalnej nazwy programu tzn.: „Program wczesnego
wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej”.
Przedstawiony dokument „Zasady Realizacji Programu Profilaktyki Raka Piersi”
ma bez mała osiem lat. Wydaje się, że już chyba nadszedł czas aby go zmienić.
Skopiowane z innych materiałów informacje i dane, bez podawania ich źródła, nie licują
z rangą instytucji jaką jest NFZ.
Przejdźmy do celów programu tj. obniżenia wskaźnika umieralności i
podniesienie wiedzy Kobiet na temat profilaktyki. Za zarządzeniem: „Celem realizacji
programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w
przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet
na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania
diagnostycznego”. Pani Prezes, wydaje się, że 39 milionowe społeczeństwo płaci podatki za coś
więcej niż za tak lakonicznie przedstawione cele. Proszę podać obecny wskaźnik
umieralności i określić wskaźnik, do którego będziemy dążyć.
Następnie, jakim parametrem Prezes NFZ określa poziom wiedzy Kobiet na temat
profilaktyki i w związku z tym jaki poziom tego parametru Prezes NFZ chce osiągnąć ?
Jakie zasady postępowania diagnostycznego Prezes NFZ ma na myśli ? Realizacją
programu zajmują się w większości profesjonaliści i tak również NFZ, aby wyrównać
poziom dyskusji, profesjonalnie powinien podchodzić do wyznaczenia zasad realizacji
tego programu.
Tryb zapraszania do programu.
Prezes NFZ pisze o zamierzonych celach w ogóle ich nie parametryzując. Od
siedmiu lat NFZ, podpisem jego Prezesa, sygnuje system imiennych zaproszeń jako
optymalny dla programu. W obecnej formie realizacji, jest to szczerze i po imieniu rzecz
ujmując, kompletna bzdura. System taki nie istnieje. WOK-i realizują swoje zadania tylko
i wyłącznie pod względem ilości wysłanych zaproszeń, bez oglądania się komu, gdzie i
kiedy takie zaproszenia mają wysłać (wpisywanie zapotrzebowania w SIMP jest fikcją).
Ważna jest dla WOK jest realizacja budżetu, a nie skuteczność. Świadczeniodawcy,
szczególnie ci aktywni, sami ze swoich funduszy realizują wysyłkę zaproszeń, posiadają
swoje własne „call-center” i dzięki temu program w ogóle funkcjonuje. System
imiennych zaproszeń w Polsce nie jest optymalnym narzędziem. Zaproszenie, jako
narzędzie do otrzymania odpowiednich poziomów zgłaszalności, zostało zepsute przez
WOK-i.
To świadczeniodawcy realizujący program powinni być odpowiedzialni za
imienną identyfikację każdej Kobiety z badanej populacji i za jej obecność na badaniach.
POZ-ty
powinny
otrzymać
wytyczne
od
OW
NFZ
co
do
współpracy
świadczeniodawcami realizującymi program na ich terenie (wszystkimi, którzy tam się
z
pojawią) w zakresie przekazywania danych o populacji i tylko wtedy otrzymać zapłatę
za część stawki kapitacyjnej dotyczącej profilaktyki.
Gdyby nowy świadczeniodawca dzisiaj podpisał umowę z NFZ na realizację
programu, to tak naprawdę przez pół roku (WOK-i wysyłają zaproszenia od czerwca),
gdyby nie był sam aktywny, nie mógłby go realizować. NFZ podpisując umowę na
realizację programu nie przekazuje świadczeniodawcy żadnych danych dotyczących
populacji, którą ma przebadać (oprócz przedziału wiekowego). Jest to jakieś kuriozum
na skalę światową. Fundusz chce realizować program z jednej strony, a z drugiej mówi:
„nie mogę ci przekazać danych, bo zabrania mi tego ustawa o ochronie danych
osobowych. Radź sobie sam”. Nie ma żadnych aktów prawnych regulujących współpracę
w tym zakresie pomiędzy WOK-ami, świadczeniodawcami i NFZ. Najlepsza jest postawa
POZ-ów. Niektóre n nich żądają 500 PLN za dzień postoju mammobusu.
Aktywni świadczeniodawcy na podstawie umowy z NFZ sami występują z
wnioskami o dane populacyjne do MSWiA, otrzymują te dane za dziesiątki tysięcy PLN, a
Fundusz co robi, pisze pisma pod groźbą kary z pytaniami, z jakiego źródła pochodzą
dane, którymi posługują się świadczeniodawcy. Podsumowując, zaproszenie jest tylko
jednym ze sposobów kontaktu z Kobietą w celu imiennego jej zidentyfikowania, potem
następuje telefon (czasami pierwszy jest telefon, a potem zaproszenie), rozmowa,
identyfikacja, zapisanie danych, rejestracja, a następnie przed badaniem następny
telefon lub przypomnienie sms- em. Gdy Kobieta nie przychodzi na badanie, telefon z
prośbą o podanie przyczyn. Tak to się odbywa w profesjonalnych firmach. W
międzyczasie są plakaty, ogłoszenia w prasie, kościele, czasami upominki. Niestety, na
palcach jednej ręki można policzyć świadczeniodawców realizujących program w taki
sposób. Większość świadczeniodawców zaśmieca program, będąc zagrożeniem dla
zdrowia Zdrowych Kobiet i narażając NFZ na niepotrzebne koszty.
Etap podstawowy – schemat postepowania.
„Zarejestrowanie w systemie informatycznym udostępnionym przez Narodowy Fundusz
Zdrowia, z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia programem kobiety, która zgłosi się
do programu (przy rejestracji należy poinformować świadczeniobiorcę, iż wskazane jest aby
przyniósł zdjęcia mammograficzne z poprzednich rund skryningu w celu porównania)”.
Jest to podstawowy błąd założeniowy. Kobieta nie zgłasza się do programu. Kobieta
jest Zdrowa. Program skryningowy nazywa się skryningiem dlatego, że to Państwo zdecydowało
się na badania populacyjne i aktywnie musi tę populację badać. Aktywnie, to znaczy motywacja
do badania wychodzi od Instytucji Państwa, nie od Kobiety. Kiedy w końcu zrozumieją to
pracownicy Funduszu. To my zapraszamy Zdrową Kobietę na badanie profilaktyczne. W związku
z tym musimy wiedzieć kogo zaprosić. Fundusz musi udostępnić za darmo dane populacji na
którą podpisał umowę. Dodatkowo, tak długo jak nie będzie rzetelnych danych o każdej
Kobiecie takich jak: leczenie poza SIMP (z podaniem przyczyn), korzystania z prywatnej służby
zdrowia (musimy mieć możliwość wpisania tego do SIMP), nie będziemy mogli jednoznacznie
przedstawiać danych dotyczących poziomów zgłaszalności w stosunku do populacji.
Etap pogłębionej diagnostyki – schemat postępowania.
1. Biopsja cienkoigłowa – Fundusz musi zrezygnować z tej opcji na rzecz biopsji gruboigłowej
(mammotomiczna w przypadku gdy może być ona jednocześnie zabiegiem leczniczym,
usuwającym z zapasem zmianę) pod kontrolą USG lub stereotaktycznej.
2. Fundusz musi wprowadzić zarządzenie dla placówek realizujących pogłębiona diagnostykę,
wymuszającą na nich posiadanie mammograficznych stacji diagnostycznych do obrazów
cyfrowych. Wielokrotnie informowałem o tym, że przepisy w tym zakresie są niespójne i
wzajemnie się wykluczające. Dzisiaj większość badań realizowanych jest technologia cyfrową
(za cenę analogowej).
3. Fundusz musi powiązać zapłatę za świadczenia wykonane w etapie pogłębionej diagnostyki z
przymusem wypełnienia wszystkich danych rozpoznania w SIMP i do Centralnego Rejestru
Nowotworów z podaniem TNM (Tumor, Nodules, Metastases) włącznie.
4. Fundusz musi uaktywnić modalność w SIMP dla świadczeniodawców etapu podstawowego w
zakresie weryfikacji dalszych diagnostyk i interwałów.
5. Zapis „podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem
skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z
Narodowy Fundusz Zdrowia w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń” musi zostać
uszczegółowiony. To na etapie dalszej diagnostyki w programie świadczeniodawca musi
określić wszystkie parametry rozpoznania i skierować pacjentkę na konkretne leczenie,
a nie na dalszą kolejną diagnostykę.
Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów.
Proponujemy zrezygnować z obecnych zapisów na rzecz następujących:
Tabela_1
Aktywność Programu
Rok
Zakres Wiekowy
Całkowita Ilość Zaproszonych
Kobiet
Akceptacja Zaproszenia w %
Ilość Przebadanych Kobiet z
Zaproszeń
Ilość przebadanych Kobiet z
własnej inicjatywy i ze skierowania
Lekarza POZ
Całkowita ilość przebadanych
Kobiet
Ilość Kobiet zakwalifikowanych do
dalszej diagnostyki
% Kobiet do dalszej diagnostyki
Ilość wykonanych biopsji
Ilość wykrytych raków
Ilość wykrytych raków in situ
Ilość wykrytych raków inwazyjnych
powyżej 15mm
Ilość wykrytych raków
interwałowych (pomiędzy rundami
skryningowymi)
2013
50-54
55-59
60-64
64-69
Tabela_2
Zgłaszalność na Zaproszenia - Grupy Wiekowe
Zakres Wiekowy
50-54
55-59
60-64
64-69
Procent
Rok
2013
Tabela_3
Wyniki Programu dla Kobiet uczestniczących w nim pierwszy raz
Rok
2013
Rekomendowane
wskaźniki
% Zgłaszalność na zaproszenia
>70%
% Ilość Kobiet zaproszonych do ponownego wykonania
mammografii w celu postawienia diagnozy
<5%
% Ilość Kobiet zaproszonych do ponownej mammografii
z powodów technicznych
<3%
Zaproszonych do Dalszej Diagnostyki
<7%
Ilość wykonanych biopsji na 1000
<3,5
Ilość wykrytych raków in situ na 1000
>0,5
Ilość wykrytych raków inwazyjnych na 1000
>4
Ilość wykrytych raków powyżej 15mmm na 1000
>2
Czas oczekiwania pomiędzy badaniem a otrzymaniem
wyniku
< 15 dni roboczych
Oczekiwanie na wynik pomiędzy dodatkową
mammografią a wynikiem
< 5 dni roboczych
Czas pomiędzy wynikiem dodatnim a czasem
wykonania dalszej diagnostyki
< 5 dni roboczych
Wykonanie diagnozy i otrzymanie wyniku
< 5 dni roboczych
Wydanie decyzji o operacji i przedstawienie daty
operacji
< 15 dni roboczych
Uzyskane
Wskaźniki
Tabela_4
Wyniki Programu dla Kobiet uczestniczących w nim po raz kolejny
Rok
2013
Rekomendowane Uzyskane
wskaźniki
Wskaźniki
% Zgłaszalność na zaproszenia
> 95%
% Ilość Kobiet zaproszonych do ponownego
wykonania mammografii w celu postawienia
diagnozy
< 5%
% Ilość Kobiet zaproszonych do ponownej
mammografii z powodów technicznych
< 3%
% Zaproszonych do Dalszej Diagnostyki
< 7%
Ilość wykonanych biopsji na 1000
<2
Ilość wykrytych raków in situ na 1000
> 0,5
Ilość wykrytych raków inwazyjnych na 1000
> 3,5
Ilość wykrytych raków powyżej 15mmm na 1000
> 1,5
Czas oczekiwania pomiędzy badaniem a
otrzymaniem wyniku
< 15 dni
roboczych
Oczekiwanie na wynik pomiędzy dodatkową
mammografią a wynikiem
< 5 dni
roboczych
Czas pomiędzy wynikiem dodatnim a czasem
wykonania dalszej diagnostyki
< 5 dni
roboczych
Wykonanie diagnozy i otrzymanie wyniku
< 5 dni
roboczych
Wydanie decyzji o operacji i przedstawienie daty
operacji
< 15 dni
roboczych
Opracowano na podstawie : NHS Breast Cancer Screening i EUREF 4th edition.
Według mnie, na podstawie powyższych danych powinny być monitorowane efekty z
realizacji programu. Nie tylko świadczeniodawcy ponoszą odpowiedzialność za program, ale
przede wszystkim osoby nim zarządzające. Pytanie, kto dzisiaj w NFZ, z imienia i z nazwiska w
imieniu Prezesa, zarządza programem? Czy ta informacja jest tajemnicą służbową, czy może
objęta jest ustawą o ochronie danych osobowych?
Wymagania wobec oferentów
„a) doświadczenie lekarzy w ocenie mammografii - dokonywanie przez każdego z lekarzy oceny co
najmniej 500 mammografii skryningowych rocznie”.
Wymaganie opisania tylko 500 mammografii rocznie dla lekarza radiologa pracującego
w skryningu to chyba jakiś żart. Zgodnie z EUREF 4-th Edition powinno to być minimum 5000
badań rocznie, co wcale nie oznacza, że radiolog jest kompetentny. Proponujemy, aby tak jak co
roku audytuje się świadczeniodawców, audytować co dwa lata radiologów - skrinerów. Program
trwa siedem lat, po tym okresie nie można się już tłumaczyć brakami szkoleń. Proponowany
zapis powoduje, że program nie ma prawa nazywać się populacyjnym - skryningowym i taka
jego nazwa jest wprowadzaniem społeczeństwa i Ministerstwa Zdrowia w błąd. Dzisiaj tzw.
„recall-rate” jest na poziomie nieakceptowalnym i wymaga głębszej weryfikacji.
„b) odbycie przez każdego z techników elektroradiologów szkolenia w zakresie kontroli jakości
prowadzonego przez PLTR, lub przez inną jednostkę prowadzącą szkolenia akredytowane przez
PLTR lub zgodnie z programem zatwierdzonym przez PLTR”.
Dlaczego PLTR nic o tym nie wie? Na jakiej podstawie wprowadzane są nowe
zapisy, gdy instytucje w nich wymieniane nie wiedzą nawet, że takie propozycje istnieją.
Kto i z kim konsultował te propozycje?
Zbyt dużo spójnika „lub”, jak na zawód, który jest zawodem regulowanym przez
Państwo. Na jakiej podstawie Prezes NFZ wprowadza dodatkowe wymagania
podstawowe dla Techników elektroradiologów, którzy już zdali egzamin państwowy,
wykraczające poza dyspozycje rozporządzenia MZ. W poprzednich zarządzeniach
Prezesa szkolenia PLTR nie były obowiązkowe tylko dodatkowo punktowane. Nowe
przepisy, muszą w swoich treściach przewidywać coś takiego jak „spójność prawną”.
Szanowna Pani Prezes, proponuję wyznaczenie terminu spotkania roboczego,
gdzie będzie można przedyskutować wszystkie bolączki obecnego programu i na
podstawie wspólnie wypracowanych sugestii wprowadzić zmiany. Dziękuję.
Z poważaniem
Andrzej Stencel Prezes Stowarzyszenia
„Moja Mammografia”