FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

314
Zakażenia ropne głębokich przestrzeni szyi
w Klinice Otolaryngologii PUM w okresie ostatnich 5 lat
Deep neck space suppurative infections in the Clinic of Otolaryngology of PMU in the last 5 years
Maciej Kawczyński, Katarzyna Amernik, Izabela Kelar, Ewa Jaworowska, Beata Paradowska-Opałka
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
4 (1): 314-318
SUMMARY
Purulent infections of deep neck spaces, due to the potential spread and
generalization of inflammatory process requires the urgent antibioticotherapy
and surgery.
The aim of the study is the overview of the symptoms, diagnosis and treatment
of neck abscesses and phlegmon in the group of patients of the Department
of Otolaryngology of PUM.
Over the last 5 years 18 patients (9 M and 9 F) aged 17–68 were treated. The
patients revealed painful neck swelling (n=12), sore throat (n=12), dysphagia
(n=11), trismus (n=10), fever (n=7), elevated CRP (n=18). The neck abscess
(n=3), neck phlegmon (n=10) or parapharyngeal space phlegmon (n=5) were
diagnosed. The largest group were post-tonsillitis (n=7) and odontogenic
(n=4) complications. Intravenous antibiotic therapy was administered. All
the patients underwent surgery. The incision and drainage of the spaces of
the neck was done in 11 cases, in 5 cases – tonsillectomy with the opening
of parapharyngeal space, in 1 case – removal of suppurative cyst. In 1 patient
the cavity of spontaneously ruptured abscess was drained. 2 patients required
temporary tracheostomy. The regression of inflammation was obtained in all
cases. Mean hospital stay was 11.6 day (3–25).
The early diagnosis and urgent surgical treatment is essential to control
infection of deep neck structures.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
16.11.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
21.11.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej PUM,
kierownik dr hab. n. med. E. Jaworowska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Maciej Kawczyński
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej
ul. Unii Lubelskiej 1
71-242 Szczecin
tel./fax (091) 4253277
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: ropień szyi; ropowica szyi; głębokie przestrzenie szyi; przestrzeń przygardłowa; leczenie
Key words: Neck abscess; Neck phlegmon; Deep neck spaces; Parapharyngeal
space; Treatment
Wstęp
W dobie antybiotykoterapii częstość występowania zakażeń przestrzeni głębokich szyi systematycznie spada.
Nadal jednak stanowią one potencjalne zagrożenie
życia i wskazanie do pilnego leczenia w warunkach
szpitalnych [1–5]. Pierwotną przyczyną są najczęściej
infekcje gardła, zwłaszcza migdałków, a także zakażenia odzębowe [1, 4, 6]. Proces ropny może szerzyć się
w przestrzeniach międzypowięziowych szyi, w przestrzeni przedkręgowej, może obejmować śródpiersie
i być punktem wyjścia posocznicy oraz wstrząsu septycznego [3, 4, 6–8].
Celem pracy była analiza przypadków ropni i ropowic szyi leczonych operacyjnie w Klinice Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej PUM w okresie od 2008
do kwietnia 2012.
Materiał i metody
W analizowanym okresie w Klinice Otolaryngologii
PUM leczono operacyjnie 18 pacjentów z zakażeniami
ropnymi głębokich przestrzeni szyi. Retrospektywnie
przeanalizowano dokumentację tych chorych pod kątem wieku, płci, chorób dodatkowych, przyczyn, objawów i lokalizacji zakażenia. Oceniono rodzaj i częstość
występowania objawów klinicznych, wyniki badań
laboratoryjnych, obrazowych i bakteriologicznych,
zastosowane leczenie i czas trwania hospitalizacji.
U wszystkich pacjentów były przeprowadzone: badanie
podmiotowe i przedmiotowe oraz standardowe badania
laboratoryjne, a w wybranych przypadkach badania
bakteriologiczne, ultrasonograficzne i stomatologiczne.
Wyniki
W badanej grupie 18 pacjentów było 9 kobiet i 9 mężczyzn. Średni wiek chorych wynosił 43 lata (od 17
do 68). Mężczyźni byli stosunkowo młodsi od kobiet,
średnia wieku wynosiła odpowiednio 35 i 52 lata.
W 15 przypadkach rozpoznano ropowicę przestrzeni
szyi, w 3 ropień. Wśród ropowic dominowały zakażenia
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
315
Tabela I. Lokalizacja i punkt wyjścia zakażenia
Table I. Localization and the point of origin of the infection
Lp
Płeć
Wiek
Rozległość zakażenia
Lokalizacja
Przyczyna
1
M
28
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
zębopochodna
2
M
39
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
zębopochodna
3
M
57
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
limfadenitis
4
K
51
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
nieznana
5
M
27
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
nieznana
6
K
68
ropowica
przestrzeń tętnicy szyjnej
nieznana
7
M
33
ropowica
przestrzeń przygardłowa
tonsiologenna
8
K
41
ropowica
przestrzeń przygardłowa
tonsiologenna
9
K
21
ropowica
przestrzeń przygardłowa
tonsiologenna
10
K
42
ropowica
przestrzeń przygardłowa
tonsiologenna
11
M
17
ropowica
przestrzeń przygardłowa
tonsiologenna
12
K
64
ropowica
dno jamy ustnej
uraz
13
K
61
ropowica
okolica podżuchwowa
tonsiologenna
14
K
49
ropowica
okolica podżuchwowa
tonsiologenna
15
M
49
ropowica
okolica podżuchwowa
zębopochodna
16
M
35
ropień
okolica podżuchwowa
zębopochodna
17
M
27
ropień
okolica podżuchwowa
nieznana
18
K
68
ropień
krtań i gardło dolne
torbiel krtaniowa
przestrzeni tętnicy szyjnej (n=6) oraz przestrzeni przygardłowej (n=5). U 3 pacjentów stwierdzono ropowicę
okolicy podżuchwowej, w jednym przypadku ropowicę
dna jamy ustnej (anginę Ludwiga). Ropnie szyi zlokalizowane były u 2 chorych w okolicy podżuchwowej.
Trzecią pacjentkę operowano z powodu zropiałej torbieli krtaniowej (Tab. I). Chorzy z zakażeniami okolicy
przygardłowej okazali się najmłodsi. Średnia wieku
wynosiła około 30 lat. Średni wiek pacjentów z ropniami i ropowicami zarówno okolicy podżuchwowej,
jak i przestrzeni tętnicy szyjnej wynosił natomiast
około 45 lat.
Najczęstszą przyczyną zakażeń głębokich struktur
szyi były infekcje migdałków (n=7). U 4 pacjentów zakażenie było zębopochodne. Zanotowano pojedyncze
przypadki ropowic po urazie dna jamy ustnej i zapaleniu węzłów chłonnych oraz zropienia laryngocele.
W 4 przypadkach etiologia pozostała nieustalona
(Tab. I). Spośród chorób predysponujących do zakażeń
ropnych szyi u 3 pacjentów stwierdzono próchnicę
zębów oraz u jednej chorej z anginą Ludwiga cukrzycę.
Rozpoznanie ustalano na podstawie objawów klinicznych, podwyższonych laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego i badań obrazowych. Najczęst-
szymi objawami były: bolesny obrzęk tkanek szyi
(n=12), bóle gardła (n=12), dysfagia (n=11), szczękościsk
(n=10), gorączka (n=7). W badaniach laboratoryjnych
stwierdzono podwyższone wskaźniki stanu zapalnego.
Średnia wartość CRP wynosiła 134 mg/l (14,9–740).
Leukocytoza (WBC) przekraczała wartość 10 tys/μl
u wszystkich badanych, w zakresie 10,3–22,5 tys/μl
(średnio 14,3). W 6 przypadkach wykonano USG szyi,
w którym opisano zmiany płynowe. U jednego pacjenta
wykonano dodatkowo tomografię rezonansu magnetycznego (MRI), która potwierdziła ropień poniżej
kąta żuchwy. W okresie bezpośrednio poprzedzającym
hospitalizację antybiotyk otrzymywało 8 pacjentów
(44%).
We wszystkich przypadkach po przyjęciu do Kliniki rozpoczęto dożylną antybiotykoterapię o szerokim
spektrum. Najczęściej stosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym (n=9), w tym w 2 przypadkach
w połączeniu z aminoglikozydem i metronidazolem,
klindamycynę (n=4) lub cefalosporynę z metronidazolem (n=3). Metronidazol zastosowano w 9 przypadkach,
zwykle razem z antybiotykiem aktywnym wobec bakterii tlenowych oraz w monoterapii u jednego chorego
z ropniem zębopochodnym.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
316
Wszystkich leczono operacyjnie. 10 chorych (56%)
operowano w pierwszej dobie hospitalizacji. Pozostałych 8 pacjentów operowano po 2–4 dni leczenia zachowawczego, ze względu na początkowe trudności
w zróżnicowaniu zmian ropnych z naciekiem zapalnym.
Średni czas od przyjęcia do szpitala do operacji wynosił
około 24 godzin. U 6 chorych otwarto przestrzenie szyi
wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
W 5 przypadkach wykonano operację z cięcia poziomego podżuchwowego. U wszystkich dokonano drenażu
zmian ropnych z usunięciem tkanek martwiczych.
W kolejnych 5 przypadkach otwarto i opróżniono
przestrzeń przygardłową od strony jamy ustnej, po
uprzedniej tonsilektomii. W jednym przypadku usunięto w całości zropiałą torbiel krtani. U jednego chorego
leczenie chirurgiczne ograniczyło się do oczyszczenia
jamy ropnia, który uległ samoistnemu pęknięciu oraz
do ekstrakcji próchniczych zębów.
W 2 przypadkach (11%) jednocześnie z nacięciem
ropowicy wykonano tracheotomię. U jednej chorej przyczyną duszności była angina Ludwiga, u drugiej obrzęk
błony śluzowej gardła i krtani w przebiegu ropowicy
przestrzeni tętnicy szyjnej. Ustępowanie zmian pod
wpływem leczenia pozwoliło na dekaniulację odpowiednio w 12. i 14. dobie po zabiegu.
Badania bakteriologiczne zdrenowanej treści ropnej wykonano u 15 chorych. W 6 przypadkach (40%)
wyhodowano bakterie z grupy paciorkowców, wrażliwe
na penicylinę. Najczęściej (n=4) stwierdzano wzrost
Streptococcus pyogenes. W jednym przypadku wyhodowano paciorkowce hemolizujące grupy F. Poza tym
u jednego chorego z zębopochodnym ropniem okolicy
podżuchwowej stwierdzono Streptococcus mittis i oralis.
Był to jedyny przypadek antybiotykooporności. Bakterie
były oporne na klindamycynę i erytromycynę, jednak
wrażliwe na penicylinę. W pozostałych 9 przypadkach
(60%) posiewy były ujemne.
Czas leczenia szpitalnego wynosił od 3–25 dni,
średnio 11,6 dnia. Pacjentów z ropowicą przestrzeni
przygardłowej (n=5) hospitalizowano średnio 6 dni.
Chorzy, którzy wymagali otwarcia ropni lub ropowic
z dojścia zewnętrznego (n=12), pozostawali w szpitalu
średnio przez 13 dni. Anginę Ludwiga leczono 25 dni.
W analizowanym okresie nie odnotowano odległych
powikłań ropnych ani zgonu pacjenta z powodu zakażeń głębokich przestrzeni szyi.
Omówienie
Zakażenia głębokich przestrzeni szyi w naszym materiale występowały równie często u mężczyzn jak
u kobiet. Ropowice występowały 5-krotnie częściej niż
otorbione ropnie. Najmłodszą grupę chorych stanowili
pacjenci z ropowicą przestrzeni przygardłowej. Punktem wyjścia zmian ropnych były zazwyczaj infekcje
migdałków podniebiennych i zębów, podobnie jak w in-
nych opracowaniach [1, 2, 5, 6, 9, 10]. W literaturze
do najbardziej rozpowszechnionych należą zakażenia zębochodne [2, 4, 7, 11]. Najczęstszą lokalizacją
zmian ropnych jest przestrzeń przygardłowa i okolica
podżuchwowa [2, 4, 5]. W materiale Larawin i wsp.
dominowały natomiast ropowice dna jamy ustnej [7].
Autorzy zwracają uwagę na niski status socjoekonomiczny swoich pacjentów i nieodpowiednią opiekę
dentystyczną [2, 7]. Wśród naszych chorych największą
grupę stanowiły ropowice przestrzeni tętnicy szyjnej.
O rozpoznaniu i kwalifikacji do operacji decydował
stan kliniczny chorego. W diagnostyce przedoperacyjnej
analizowanych przypadków istotną rolę odgrywało
badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane w poszukiwaniu ropnych przestrzeni płynowych. Ultrasonografia pozwala na skuteczne różnicowanie pomiędzy
zmianami ropnymi i nieropnymi, ocenę ich rozmiarów
i stosunków anatomicznych. USG może być również
wykorzystywana przy celowanej biopsji ropnia [8, 12].
Jest badaniem łatwo dostępnym, możliwym do wykonania przy łóżku pacjenta, nie wymaga sedacji ani
podania kontrastu. USG, w stosunku do tomografii
komputerowej (TK), ma jednak ograniczone możliwości
oceny najgłębszych struktur szyi [12, 13]. Zaletą USG,
podobnie jak MRI, jest brak narażenia badanego na
promieniowanie. Z kolei badanie MRI umożliwia najdokładniejsze różnicowanie tkanek miękkich i określenie
granic anatomicznych zmian ropnych [8, 13].
W analizowanej grupie pacjentów nie wykonywano
TK. Należy jednak pamiętać o dużym znaczeniu tego
badania, podkreślanym często w literaturze. Obrazowanie TK umożliwia precyzyjną lokalizację zmian ropnych,
odróżnienie ich od nacieku zapalnego, uwidocznienie
ściany ropnia i określenie stosunku do dużych naczyń. Uzyskane informacje ułatwiają zaplanowanie
postępowania chirurgicznego. TK jest badaniem tańszym niż MRI. Pozwala na ocenę rozprzestrzeniania się zakażenia czy wykrycie powikłań, takich jak
zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej, ropień płuca,
zapalenie śródpiersia. Jest również wykorzystywane
jako badanie kontrolne skuteczności leczenia [2, 4, 6,
8–11, 15]. Mimo znacznej swojej wartości TK pozostaje
ona badaniem dodatkowym. Decyzje terapeutyczne
muszą być podejmowane na podstawie całości stanu
klinicznego: objawów podmiotowych i przedmiotowych,
wyników badań laboratoryjnych oraz obrazowych [15].
Podstawą rozpoznania we wszystkich opisanych
przez nas przypadkach ropowic przestrzeni przygardłowej były objawy uznawane za charakterystyczne, takie
jak ból gardła, szczękościsk, dysfagia, bolesny obrzęk
szyi oraz uwypuklenie bocznej ściany gardła wraz
z migdałkiem [8–10, 13, 14, 16]. Chorych kwalifikowano
do tonsilektomii i drenażu przestrzeni przygardłowej
przez boczną ścianę gardła. Jakkolwiek klasycznym
postępowaniem jest operacja z dojścia zewnętrznego
[2], niektórzy autorzy zalecają rozpoczęcie leczenia od
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
317
antybiotykoterapii i wewnątrzustnej aspiracji ropnia.
Otwarcie przestrzeni przygardłowej od strony gardła
stosują jako leczenie chirurgiczne z wyboru, a drenaż zewnętrzny dopiero w przypadku braku poprawy
[5, 8, 9, 14]. W literaturze spotyka się również pogląd,
że leczenie zachowawcze antybiotykami i steroidem
jest tak samo skuteczne jak leczenie chirurgiczne
[4, 10]. Podobne podejście może dotyczyć także leczenia
zakażeń innych przestrzeni szyi [4].
Zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia
ma szybkie wdrożenie antybiotykoterapii empirycznej.
W badaniu bakteriologicznym nie zawsze udaje się
uzyskać wzrost bakterii [1, 2, 4]. Ropnie i ropowice
szyi to najczęściej zakażenia florą mieszaną, wśród
której spotyka się dużą różnorodność patogenów [1–5,
8, 9, 11]. Najczęstszą przyczyną głębokich zakażeń
szyi są drobnoustroje Gram(+), zwłaszcza paciorkowce
(Streptococcus sp.) [1, 2, 5, 6, 8, 9, 11, 13, 16]. Duże
znaczenie mają nadal gronkowce (Staphylococcus sp.),
których udział maleje wraz z rozpowszechnieniem
antybiotykoterapii [2, 9, 13]. Wśród rzadziej spotykanych bakterii Gram(-) dominuje Klebsiella pneumoniae,
zwłaszcza u cukrzyków w populacji azjatyckiej [1].
Bakterie beztlenowe najczęściej izoluje się w przypadku
infekcji zębopochodnych [1, 4, 16]. Szczególnie często
beztlenowce występują w przestrzeni przygardłowej [8].
W naszym materiale wszystkie zakażenia szyi leczono
dożylnie antybiotykami o szerokim spektrum obejmującymi zarówno florę tlenową, zwłaszcza Gram(+),
jak i beztlenowce. Wśród zakażeń potwierdzonych
bakteriologicznie dominowała etiologia paciorkowcowa. Większość posiewów tlenowych i wszystkie posiewy w kierunku beztlenowców były jednak ujemne.
Najprawdopodobniej wiąże się to z dużym odsetkiem
wyników fałszywie ujemnych, między innymi wskutek
pobierania materiału po rozpoczęciu leczenia antybiotykiem. W piśmiennictwie spotyka się opinię, że
rzeczywisty udział beztlenowców w etiologii zakażeń
głębokich szyi jest znacznie większy niż potwierdzany
w badaniach bakteriologicznych. Wynika to z trudności
technicznych w prawidłowym wykonaniu posiewów
beztlenowych [1–3, 5, 6]. Rekomendowanym antybiotykiem jest amoksycylina z kwasem klawulanowym [1,
8, 13]. Był to antybiotyk najczęściej zlecany naszym
chorym, na który w żadnym przypadku nie stwierdzono
oporności. Szeroko stosowana jest również klindamycyna [11, 13].
Średnia długość leczenia szpitalnego (11,6 dnia)
w naszym materiale była podobna jak w innych ośrodkach, w których pacjentów leczono 9,5–15,6 dnia
[2, 5, 6]. Część autorów preferuje drenaż zewnętrzny we
wszystkich przypadkach zmian ropnych szyi, w tym
przestrzeni przygardłowej [2]. W naszym materiale
zarówno szerokie otwarcie przestrzeni szyi z cięcia
zewnętrznego, jak i drenaż przez jamę ustną po usunięciu migdałka, okazały się skutecznymi metodami
leczenia ropni i ropowic szyi. Czas hospitalizacji był
natomiast dwukrotnie krótszy w grupie leczonych techniką wewnątrzustną. Do szerokiego otwarcia przestrzeni międzypowięziowych od zewnątrz kwalifikowano
jednak chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami
ropnymi. Jest to postępowanie przyjęte również przez
innych autorów [6]. Pacjenci z ropowicą przestrzeni
przygardłowej byli ponadto w wieku młodszym niż inni
badani. Związek pomiędzy młodym wiekiem pacjenta
a krótszym czasem leczenia szpitalnego podkreślają
Markowski i wsp. [6].
Najcięższy przebieg miała ropowica dna jamy ustnej.
Punktem wyjścia anginy Ludwiga była rana gryziona
języka u chorej z cukrzycą. Poza nacięciem ropowicy
od strony jamy ustnej i od zewnątrz wymagała ona
dodatkowo tracheotomii. Postępowanie takie jest konieczne ze względu na obturację gardła przez nasadę
języka przesuniętą ku górze i tyłowi z powodu obrzęku
dna jamy ustnej [2, 3, 16, 17]. Czas hospitalizacji był
najdłuższy z całej grupy pacjentów. Była to jednocześnie
jedyna chora na cukrzycę – pozostającą najczęstszym
schorzeniem ogólnym predysponującym do zakażeń
ropnych [2, 4]. W przypadku zaburzeń oddychania
w przebiegu zakażeń głębokich przestrzeni szyi utrzymanie drożności dróg oddechowych jest niekwestionowanym priorytetem [4]. Uważa się, że niedotlenienie
jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród tych chorych,
a najwłaściwszym postępowaniem jest wykonanie tracheotomii w znieczuleniu miejscowym [3, 5, 7, 11, 16]
lub, jeśli to możliwe, zastosowanie zaawansowanych
technik intubacji [17].
Wśród naszych pacjentów nie było przypadków
zgonu ani ciężkich, jak opisywane w literaturze, powikłań. Autorzy opracowań dotyczących zakażeń
ropnych głębokich przestrzeni szyi są zgodni, że pilne
wdrożenie antybiotykoterapii i trafna decyzja dotycząca zastosowania leczenia chirurgicznego stanowią
podstawę dobrego rokowania w tego typu przypadkach
[2, 5, 7,‒9, 11].
Wnioski
1. Podstawowe znaczenie dla rozpoznania ropni i ropowic szyi ma stan kliniczny chorego.
2. Badanie USG szyi pomaga w zlokalizowaniu zbiorników ropy i różnicowaniu z naciekiem zapalnym.
Badania obrazowe (TK i MRI) umożliwiają dokładniejszą lokalizację zmiany.
3. Najczęstszą przyczyną zakażeń głębokich przestrzeni szyi są infekcje odmigdałkowe i odzębowe.
4. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie
z grupy paciorkowców.
5. Wewnątrzustne otwarcie przestrzeni przygardłowej
po uprzedniej tonsilektomii pozwala na skuteczne
leczenie ropowic tej okolicy w stosunkowo krótkim
czasie hospitalizacji.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
318
6. Ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga) należy
do najcięższych zakażeń szyi.
7. Opanowanie zakażenia zależy od wczesnego rozpoznania, utrzymania drożności dróg oddechowych,
natychmiastowego wdrożenia antybiotykoterapii
o szerokim spektrum i drenażu chirurgicznego.
8. Page C, Biet A, Zaatar R, Strunski V. Parapharyngeal abs-
P i ś mie n n ictwo .
10. Plaza Mayor G, Martínez-San Millán J, Martínez-Vidal A.
cess: diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol
2008;265:681–6.
9. Alaani A, Griffiths H, Minhas SS, Olliff J, Lee AB. Parapharyngeal abscess: diagnosis, complications and
management in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol
2005;262:345–50.
1. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck
abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases.
Singapore Med J 2011;52:351–5.
Is conservative treatment of deep neck space infections
appropriate? Head Neck 2001;23:126–33.
11. Daramola OO, Flanagan CE, Maisel RH, Odland RM.
2. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol
2001;110:1051–4.
Diagnosis and treatment of deep neck space abscesses.
Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:123–30.
12. Rozovsky K, Hiller N, Koplewitz BZ, Simanovsky N. Does CT
3. Karkos PD, Leong SC, Beer H, Apostolidou MT, Panarese
have an additional diagnostic value over ultrasound in the
A. Challenging airways in deep neck space infections. Am
evaluation of acute inflammatory neck masses in children?
J Otolaryngol 2007;28:415–8.
Eur Radiol 2010;20:484–90.
4. Bottin R, Marioni G, Rinaldi R, Boninsegna M, Salvadori L,
Staffieri A. Deep neck infection: a present-day complication.
A retrospective review of 83 cases (1998–2001). Eur Arch
Otorhinolaryngol 2003;260:576–9.
13. Nicklaus PJ. Deep Neck Infections. Curr Infect Dis Rep
1999;1:39–46.
14. Badran K, Karkos PD, Acharya M, Daud A. Transtonsillar
drainage of parapharyngeal abscess. Eur Arch Otorhinola-
5. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K.
Characterization and management of deep neck infections.
Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:131–4.
6. Markowski J, Dziubdziela W, Wardas P, Piotrowska A, Sowińska-Krzyżanowska I, Gierek T, et al.: Ropowice głowy
i szyi – diagnostyka i leczenie – obserwacje własne. Otolaryngol Pol 2012;66:207–13.
ryngol 2006;263:49–52.
15. Smith JL 2nd, Hsu JM, Chang J. Predicting deep neck space
abscess using computed tomography. Am J Otolaryngol
2006;27:244–7.
16. Marra S, Hotaling AJ. Deep neck infections. Am J Otolaryngol 1996;17:287–98.
17. Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Is surgical airway necessary
7. Larawin V, Naipao J, Dubey S.P. Head and neck space
infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:889–93.
for airway management in deep neck infections and Ludwig
angina? Crit Care 2011;26:11–4.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12