Wolumin 44 nr 2/2010

Towarzystwo
Rozwoju
Rodziny
Twoje życie, twój wybór
Wolumin 44 | Numer 02 | Czerwiec 2010
Biuletyn Medyczny IPPF
Spis treści:
Opinia IMAP na temat potrzeb zdrowotnych kobiet w trakcie
perimenopauzy.
obawiają się, że to koniec ich życia reprodukcyjnego. Ogromna
większość kobiet radzi sobie z menopauzą samodzielnie, tylko
nieliczne poszukują pomocy u specjalistów opieki zdrowotnej.
Symptomy perimenopauzy
Opinia IMAP na temat potrzeb
zdrowotnych kobiet w trakcie
perimenopauzy.
tłumaczenie: Jakub Skrzypczyk
konsultacja: dr Grzegorz Południewski
Wstęp
Menopauza jest okresem w życiu kobiety, w którym na stałe
kończy się menstruacja z powodu ograniczonego wydzielania
hormonów jajnikowych. Odbywa się to w sposób naturalny lub jest
spowodowane chirurgicznie, przez chemioterapię lub
promieniowanie. Wówczas naturalny potencjał reprodukcyjny
wygasa. Naturalna menopauza rozpoczyna się po 12. miesiącu
braku menstruacji, o ile ona nie wystąpiła w związku z patologiczną
przyczyną. Większość kobiet doświadcza menopauzy pomiędzy
45., a 58. rokiem życia, natomiast globalna średnia wynosi 51 lat.
Przejście w stan menopauzy ma przebieg stopniowy i może trwać
nawet kilka lat. Zwykle rozpoczyna się od zmian w długości cyklu
menstruacyjnego jako reakcji organizmu na rosnący poziom
hormonów folikulotropowych (FSH). Etapy zmiany menopauzy
opisuje się za pomocą następujących terminów:
• Premenopauza – okres poprzedzający perimenopauzę, określa
się w ten sposób także okres do ostatniego cyklu
menstruacyjnego.
• Perimenopauza (klimakterium) – okres przejściowy, podczas
którego pojawia się cykl menstruacyjny i zmiany hormonalne,
jednakże krótszy, niż 12 miesięczny okres bez krwawienia. Ciało
podlega wielu fizycznym zmianom związanym z ograniczonym
wydzielaniem hormonów jajnikowych, głownie estrogenów oraz
procesem starzenia. Perimenopauza jest pewnym etapem w
całym życiu kobiety; jej zdrowie w tym okresie jest w dużym
stopniu zdeterminowane przez dotychczasowy stan jej zdrowia,
wzory zachowań reprodukcyjnych, styl życia, wpływy
środowiska.
• Postmenopauza – rozpoczyna się od ostatniego cyklu
menstruacyjnego, jednakże nie rozpoczyna się przed
upłynięciem 12 miesięcznego okresu bez krwawienia.
Zdrowie i dobre samopoczucie kobiet podczas perimenopauzy jest
silnie uzależnione od ich społecznych, kulturowych i
ekonomicznych uwarunkowań. Wiele kobiet doświadcza wielu
uciążliwych symptomów, zazwyczaj jest to dyskomfort, który nie
zagraża bezpośrednio życiu, ale powoduje samoograniczanie w
wielu sferach. Co więcej, przechodzenie z regularnej menstruacji
do okresu bez krwawienia, może powodować niepokój. Niektóre
kobiety mogą obawiać się ciąży w późnym wieku, inne, którym nie
udało się do tej pory wypełnić swoich starań macierzystych,
Jest wiele fizycznych i psychicznych symptomów perimenopauzykażda kobieta odczuwa je indywidualnie. Zmianą, która jest
wspólna dla wszystkich kobiet jest zatrzymanie okresów
menstruacyjnych. Psychiczne oraz fizyczne symptomy związane z
perimenopauzalną redukcją wydzielania hormonów mogą zostać
podzielone na poniższe kategorie:
• Zmiany menstruacyjne – mogą objawić się w częstotliwości i
obfitości krwawienia miesiączkowego. W większości
przypadków, zatrzymanie cykli menstruacyjnych może
następować stopniowo, po kilku cyklach zmniejszonego
krwawienia. W innych przypadkach, sporadyczna owulacja
może powodować obfite krwawienie.
• Efekty naczynioruchowe – takie jak wypieki i pocenie nocne.
Wypieki związane są ze spontanicznymi falami gorąca,
zazwyczaj powiązanymi też z poceniem, wynikającym z
naczynioruchowej odpowiedzi na obniżający się poziom
estrogenów. Nocne pocenie jest niczym innym jak wypiekami
zdarzającymi się w nocy, zazwyczaj podczas snu, powodujące
zaburzenia jego rytmu.
• Symptomy moczowo-płciowe – takie jak suchość pochwy,
zapalenie pochwy, dyspareunia, zapalenie cewki moczowej,
nietrzymanie, bądź zbyt częste oddawanie moczu, które częściej
występują po menopauzie. Nawet połowa wszystkich kobiet
może ich doświadczać.
• Wyczerpanie, lęk, depresja, zespół napięcia
przedmiesiączkowego (PMS), porywczość, utrata pamięci.
Estradiol nie może być uznawany za efektywny sposób leczenia
kobiet w fazie fostmenopauzy ze skłonnością do łagodnej
depresji.
• Migrenowe bóle głowy, nagłe przybieranie na wadze,
wyczerpanie, wybuchowość, czułe i guzowate piersi,
włókniakomięśniaki gładkie lub zimne dłonie i stopy są
symptomami perimenopauzy.
Przyspieszenie utraty gęstości mineralnej
kości
Osteoporoza jest niczym innym, jak redukcją masy kostnej lub
zanikiem tkanki kostnej. Ta dolegliwość związana z wiekiem i
charakteryzująca się zmniejszaniem masy kostnej oraz utratą
naturalnej mikrostruktury szkieletu, prowadzi do zwiększonej
podatności na złamania. Osteopenia jest dolegliwością, w której
resorpcja kostna przewyższa jej powstawanie. U kobiet w fazie
postmenopauzy podstawową przyczyną jest niskie wydzielanie
estrogenów prowadzące do łagodnego rozrzedzenia masy kostnej,
jednakże nie tak ostrego jak w przebiegu osteoporozy. Osteopenia
pojawia się, kiedy tworzenie kości (synteza osteoidu) jest
niewystarczająca, aby zrównoważyć normalną utratę masy kostnej
(rzeszotowienie kości). Osteopenia jest zazwyczaj postrzegana
jako pierwszy krok na drodze do osteoporozy, czyli choroby, w
której gęstość kości jest wyjątkowo niska, a kości są porowate i
skłonne do złamań. Utrata tkanki kostnej przyspiesza dramatycznie
zaraz po menopauzie. Większość złamań u ludzi powyżej 50. roku
życia jest wynikiem osteoporozy. Przypadki złamania bliższego
końca kości ramiennej, miednicy, bliższej nasady kości
piszczelowej także rosną wraz z wiekiem i występują częściej u
kobiet, niż u mężczyzn. Występowanie osteoporozy u kobiet
wzrasta wyraźnie wraz z wiekiem, zwłaszcza po menopauzie, od
2% w wieku 50 lat do 25% w wieku 80 lat. Po 70. roku życia ryzyko
złamań rośnie progresywnie. Międzynarodowa Fundacja
Osteoporetyczna szacuje, że co trzecia kobieta po 50. roku życia
doświadczy złamań w wyniku osteoporozy, podczas gdy tylko co
piąty mężczyzna doświadczy tego samego. Innymi czynnikami
ryzyka są palenie tytoniu, długotrwały brak aktywności fizycznej,
nadczynność kory nadnerczy, nadczynność tarczycy, niedobory
witaminy D oraz wapnia.
Podczas, gdy wraz z wiekiem spada gęstość kości, szczególnie w
fazie postmenopauzalnej, powinno się zalecać utrzymywanie
adekwatnego poziomy witaminy D oraz wapnia. Ryzyko złamań
można zmniejszyć poprzez badania przesiewowe oraz leczenie.
Jako pierwszy stopień w leczeniu zaleca się stosowanie
bisfosfonianów, których działanie zostało udowodnione, chociaż
tylko w stosunku do kobiet cierpiących na osteoporozę. Badania
przesiewowe są zalecane, jeśli tylko pozwala na to sytuacja.
Leczenie następuje poprzez hamowanie resorpcji kości
(bifosfoniany, selektywne modulatory receptora estrogenowego),
stymulowanie budowania kości (hormon przytarczyc) lub
kombinację mechanizmów, których działanie powinno zostać
jeszcze wyjaśnione (strontium renelate). Co roku w Wielkiej
Brytanii dochodzi do ponad 60 tysięcy złamań biodra, 50 tysięcy
załamań przegubu ręki i 120 tysięcy złamań kręgowych.
Udowodniono także, że ćwiczenia fizyczne z obciążeniem
powodują poprawę. W późnej starości, aktywność mająca na celu
wzmocnienie równowagi i pewności siebie, może być pomocna w
zapobieganiu upadkom.
Nowotwory
Generalizując, ryzyko wystąpienia nowotworu rośnie wraz z
wiekiem. Te, które dotyczą reprodukcyjnego zdrowia kobiety, takie
jak rak tronu macicy, szyjki macicy, jajników lub piersi, powstają
podczas perimenopauzy i wczesnych lat postmenopauzalnych.
Wczesne wykrycie powoduje większe szanse na skuteczne
leczenie.
Co może zrobić służba
zdrowia?
Usługi
Zdrowie podczas okresu perimenopauzy jest zdeterminowane w
znaczący sposób przez stan zdrowia z okresu dziecięcego oraz
wczesnych lat reprodukcyjnych. Lekarze zdrowia seksualnego i
reprodukcyjnego, szczególnie ci dostarczający antykoncepcję,
zajmują się głównie kobietami we wczesnym wieku
reprodukcyjnym. W związku z tym, znajdują się oni w doskonałej
pozycji, aby odgrywać ogromną rolę w zapobieganiu problemom
związanym z menopauzą i starzeniem.
Kobieta, która przez lata korzystała z usług związanych z
antykoncepcją w klinice planowania rodziny, może tam wrócić,
kiedy osiągnie wiek menopauzalny.
Służba zdrowia powinna rozważyć dostarczanie specjalistycznego
doradztwa i opieki zdrowotnej dla kobiet w fazie perimenopauzy,
jako części usług zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Jeśli
placówka nie posiada wyposażenia pozwalającego na doradztwo
dla kobiet w okresie perimenopauzy w zakresie zdrowia i potrzeb
związanych z antykoncepcją, powinna skierować pacjentkę do
specjalisty.
Informacja, edukacja, doradztwo
Usługi planowania rodziny są szansą do prowadzenia poradnictwa
kobiet na temat czynników, które maja wpływ na stan ich zdrowia.
W trakcie perimenopauzy jednym z najważniejszych czynników
jest zdrowy tryb życia. Powinno się informować, jaki wpływ na
jakość życia po menopauzie ma rodzaj spożywanego pokarmu i
zachowania w latach reprodukcyjnych. Równie istotny jest odstęp
czasowy pomiędzy ciążami. Nawet przy dostarczaniu wapnia w
odpowiednich ilościach, podczas ciąży następuje utrata gęstości
kości, a zregenerowanie po laktacji zajmuje kilka miesięcy od
odstawieniu. Jeśli przerwa pomiędzy ciążami jest krótsza,
zawartość wapnia w kościach maleje, a kobieta będzie miała
mniejszą rezerwę gęstości kości po menopauzie. U kobiet źle
odżywiających się przerwy pomiędzy ciążami powinny trwać nawet
dłużej.
Zdrowy tryb życia jest korzystny dla kobiet w każdym wieku. Może
zmniejszyć ryzyko wystąpienia kilku dolegliwości powszechnych
podczas perimenopauzy. Kobietom powinno się doradzać w jaki
sposób dbać o zdrowie, jak również jakość ich życia. Powinno się
uświadomić poniższe czynniki:
Palenie. Nowotwór płuc, choroby serca oraz osteoporoza, czyli
dolegliwości, które mogą dotknąć kobietę po menopauzie, łączą
się z paleniem tytoniu. Kobiety powinny być edukowane na temat
ryzyka związanego ze zdrowiem, a także zachęcane i wspierane
do porzucenia nałogu.
Ćwiczenia. Intensywne spacerowanie i aerobik wzmacniają
zdrowie sercowo-naczyniowe, a ćwiczenia z obciążeniem
spowalniają utratę gęstości kości i stymulują regenerację tkanki
kostnej. Dlatego, zalecane są zróżnicowane ćwiczenia fizyczne
trzy lub cztery razy w tygodniu.
Dieta i korzystanie ze światła słonecznego
Dobre odżywianie jest podstawą dla zdrowego życia. Dieta wpływa
na ryzyko wystąpienia kilku przewlekłych dolegliwości, a
szczególnie chorób sercowo-naczyniowych, otyłości oraz
p r a w d o p o d o b n i e p e w n y c h n o w o t w o r ó w. A b y s p r z y j a ć
utrzymywaniu dobrego zdrowia, rekomenduje się stosowanie diety,
która ogranicza spożycie cukru, soli i nasyconych tłuszczów
zwierzęcych. Kobiety powyżej 50. roku życia potrzebują co
najmniej 1200 mg wapnia, lecz nie więcej niż 2000-2500 mg.
Przyjmowanie wapnia powinno być rozdzielone na 500 mg dawki.
Mimo wszystko, wchłanianie wapnia różni się znacząco w
zależności od osoby i jest uzależnione od różnych czynników
dietetycznych. Pacjentki powinny być także informowane o tym, że
odpowiednie korzystanie ze światła słonecznego jest również
ważne w metabolizmie wapnia oraz kostnym.
Aspekty psychologiczne
Niewłaściwe zrozumienie i obawy przed tym, co stanie się w latach
perimenopauzy lub po menopauzie, są czynnikami, które mogą
wpłynąć na reakcję kobiety względem zmian psychologicznych i
kroków terapeutycznych. Najlepszą strategią przygotowania jest
uznanie perimenopauzy jako normalnego etapu życia. Powinno się
informować i doradzać kobietom jeszcze przed osiągnięciem
perimenopauzy, czego mogą się spodziewać.
Rola wsparcia od rodziny
Służba zdrowia powinna edukować mężczyzn i innych członków
rodziny o tej fazie w życiu kobiety, żeby mogli wspierać ją w tym
czasie.
Prewencyjna opieka zdrowia
Tam, gdzie narodowe lub lokalne programy badań przesiewowych
nowotworów układu reprodukcyjnego istnieją, kobietom
zgłaszającym się po radę, powinno się zalecać przeprowadzenie
tych badań. Co więcej, przy tej okazji pracownicy służby zdrowia
powinni zalecać kobietom dostępne badanie przesiewowe w
kierunku raka piersi oraz szyjki macicy, niezależnie od tego czy
występują symptomy, czy nie. Kobiety, u których pojawia się obfite
krwawienie miesiączkowe, powinny być badane, zwłaszcza po
menopauzie, aby wykluczyć raka trzonu macicy.
Jeśli jest to możliwe, powinno się kierować kobiety na badania
przesiewowe w kierunku osteoporozy.
Antykoncepcja
Czynność jajników zmienia się podczas trwania perimenopauzy,
dlatego istotne jest aby korzystać z antykoncepcji do 12 miesięcy
po ostatniej miesiączce.
Powinno się zalecać kobietom, które zdecydowały się korzystać z
hormonalnej antykoncepcji aż do menopauzy, aby przerwały
stosowanie tych metod po 50. roku życia. Powinny stosować inne
sposoby zabezpieczania przed ciążą (głównie barierowe, np.
prezerwatywy) do czasu, kiedy pewne będzie wejście w czas
menopauzy.
Obecność symptomów naczynioworuchowych, takich jak wypieki,
wskazuje, że kobieta jest w okresie menopauzy. Również
podwyższona obecność hormonu folikulotropowego (FSH),
stwierdzona w dwóch badaniach krwi w odstępie 6 tygodni,
świadczy o wejściu w okres menopauzy. W tym momencie, kobieta
może wybrać przerwanie stosowania antykoncepcji hormonalnej i
jeśli jest dostępne, rozpocząć leczenie hormonalne. Kobiety, które
korzystają z wkładek wewnątrzmacicznych powinny je usunąć tylko
wtedy, gdy powodują komplikacje. Wkładka wewnątrzmaciczna z
levonorgestrelem może być stosowana podczas perimenopauzy,
ponieważ pomaga zachować równowagę hormonalną dostarczając
dodatkowej osłony dla śluzówki macicy.
Terapia hormonalna (HT)
Ocenianie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jeśli to możliwe,
powinno zawierać mierzenie indeksu masy ciała, ciśnienia krwi
oraz poziomu lipidów. Kobiety, u których kiedyś stwierdzono raka
piersi, chorobę wieńcową, udar, demencję lub zakrzepicę żylną nie
powinny stosować HT, ponieważ zwiększa ryzyko nawrotu choroby.
Jednakże, ryzyko nowotworu jelita grubego zmniejsza się podczas
stosowania HT.
Terapia hormonalna ma celu przywrócenie poziomu estrogenów do
przeciętnego przed menopauzą. Terapia hormonalna oparta
wyłącznie na estrogenach jest dostępna w tabletkach, plastrach,
żelach, sprayu do nosa, implantach, chociaż ich dostępność różni
się w poszczególnych regionach. Leczenie doustne można
rozpocząć od małych dawek, ponieważ dowiedziono, że może
zmniejszać wypieki. Dawka może zostać zwiększona, jeśli po kilku
tygodniach nie nastąpiło wystarczające złagodzenie objawów.
Kobiety, które przeszły histerektomię (nawet zachowując jajniki)
mogą korzystać z metod opartych wyłącznie na estrogenie.
Dodatek progestagenu jest zalecany dla kobiet, które nie przeszły
histerektomii, aby zredukować przerost błony śluzowej macicy,
k t ó r y w z r a s t a o d n a j m n i e j s z y c h d a w e k e s t r o g e n ó w.
Wieloskładnikowa terapia hormonalna, która zawiera estrogen z
cyklicznymi progestagenami, indukuje regularne zmiany śluzówki
macicy i krwawienie w wyniku odstawienia, a zatem chroni przed
nieprawidłowościami endometrium. Jednakże nowe metody
połączone oferują wieloskładnikowe preparaty, które nie powodują
krwawienia w wyniku odstawienia. Progestagen jest dostępny w
postaci tabletki, plastra lub systemu wewnątrzmacicznego (IUS).
IUS zapewnia dobrą ochronę śluzówki macicy i w przeciwieństwie
do innych metod hormonalnej antykoncepcji zastępczej, oferuje
zarówno antykoncepcję, jak i mniejsze krwawienie w okresie
perimenopauzy. Połączone metody terapii (estrogeny i
progestageny codziennie) mogą być stosowane u kobiet, które
znajdują się w fazie menopauzy dłużej, niż rok. Przedtem powinno
się stosować następujące dawki – estrogen codziennie, a
progestagen przez 10-14 dni w w miesiącu. Wieloskładnikowe
metody stosowane we wczesnej menopauzie mogą powodować
nieregularne krwawienie, ponieważ produkcja estrogenów w
jajnikach wówczas zmienia się gwałtownie. U kobiet, które wciąż
znajdują się w fazie menstruacji, estrogen powinien być podawany
w pierwszym dniu krwawienia, natomiast progestagen 14 dni
później. Krwawienie z odstawienia powinno nastąpić w czasie
kiedy zwykle powinno nastąpić krwawienie miesięczne. Najczęściej
efektami ubocznymi są nieregularne krwawienie, które rozpoczyna
się po upływie kilku miesięcy, nudności oraz bolesność piersi. Z
czasem ustępują, jednak ich intensywność może być w przyszłości
osłabiona poprzez obniżenie dawki hormonów.
Nie ma żadnych przeciwwskazań dla kobiet z wczesnym rakiem
piersi do stosowania terapii hormonalnych, nawet tych
zawierających wyłącznie progestagen.
Ulga w symptomach perimenopauzy
Wskazówkami dla rozpoczęcia terapii hormonalnej są wypieki,
pocenia nocne oraz suchość pochwy. Decydującym w rozpoczęciu
leczenia powinno być samopoczucie kobiety, a nie zbadana ilość
hormonów, ponieważ podczas perimenopauzy ich poziom
fluktuuje. Symptomy powinny ustąpić w ciągu czterech tygodni od
rozpoczęcia terapii. Terapia hormonalna przez wiele lat była z
sukcesem stosowana jako ulga podczas symptomów
perimenopauzy (zwłaszcza w przypadku dolegliwości naczynioworuchowych i atrofii). Hormonalne kremy i żele dopochwowe
pozwalają złagodzi suchość pochwy, która może prowadzić do
odczuwania dyskomfortu podczas stosunku.
W celu złagodzenia symptomów perimenopauzy powinna być
stosowana jak najniższa dawka hormonów. Krótkoterminowe
stosowanie hormonów jest również klinicznie uzasadnione,
ponieważ około 2/3 kobiet doświadcza wypieków jeszcze kilka lat
po wejściu w fazę menopauzy.
Terapia hormonalna powoduje pogarszanie się dolegliwości
nietrzymania moczu, jednakże dopochwowe preparaty
estrogenowe zmniejszają dolegliwości związane z dyspareunią, a
także niwelują nawracające infekcje przewodu moczowego u
podatnych kobiet. Efekt zwykle przychodzi po 1 lub 2 miesiącach.
Czas stosowania terapii hormonalnej
Używanie terapii hormonalnej nie jest zalecane dłużej, niż 5 lat.
Ocenia się, że wówczas negatywne efekty przeważają nad
pozytywnymi. Zarówno w przypadku metod wieloskładnikowych,
jak i opartych wyłącznie na estrogenie, badania wykazały znaczny
wzrost zapadalności na takie schorzenia jak udar, zakrzepica żył
głębokich, czy choroby pęcherzyka żółciowego. Dodatkowo,
większą zapadalność na demencję i raka piersi stwierdzono w
przypadku wieloskładnikowych metod stosowanych u kobiet
powyżej 65. roku życia.
Zapobieganie osteoporozy
Zarówno wieloskładnikowe metody terapii hormonalnej, jak i oparte
wyłącznie na estrogenie, zapobiegają utracie tkanki kostnej przez
kobiety znajdujące się w fazie postmenopauzy. Zalecane są
metody wieloskładnikowe, z uwagi na to, że leczenie oparte
wyłącznie na estrogenie może zwiększać ryzyko raka trzonu
macicy. Ryzyko złamań jest największe w wieku podeszłym,
jednakże większość badań wskazuje na to, że aby zapobiegać
osteoporozie potrzebna jest długotrwała terapia. Co więcej, kiedy
terapia z użyciem estrogenu zostaje przerwana, rozpoczyna się
utrata tkanki kostnej. W związku z tym, nawet przy tym czasie
stosowania, terapia może mieć szczątkowy efekt na gęstość tkanki
kostnej u kobiet powyżej 75. roku życia, u których
prawdopodobieństwo złamań jest najwyższe.
Terapia hormonalna u wielu kobiet zmniejsza symptomy niedoboru
estrogenów. Są także inne kobiety, które pomimo, że nie
odczuwają symptomów, obciążone są czynnikami ryzyka pewnych
dolegliwości, takich jak osteoporoza. Pomimo wszystko, terapia
hormonalna nie jest wolna od efektów ubocznych i
długoterminowego ryzyka (głównie związanego z rakiem piersi).
Dlatego decyzja o jej rozpoczęciu i kontynuowaniu musi być
uzależniona od oceny korzyści i ryzyka związanych z terapią,
dokonanej samodzielnie przez kobietę. Międzynarodowy
Medyczny Zespół Doradczy zaleca stosowanie terapii hormonalnej
krótkoterminowo pod ścisłą obserwacją medyczną stosując
n a j n i ż s z e d a w k i h o r m o n ó w, k t ó r e p r z y n o s z ą u l g ę w
dolegliwościach związanych z perimenopauzą. Równolegle zaleca
się wprowadzanie korzystnych zmian w stylu życia, a także
rozległe doradztwo, zorientowane zwłaszcza na informowanie o
ryzyku.
Stanowisko Międzynarodowego Zespołu Doradczego z 1997r.,
zrewidowane w 2009 r. Międzynarodowa Federacja Planowanego
Rodzicielstwa zastrzega sobie prawo do modyfikacji powyższego
dokumentu w świetle przyszłych odkryć i postępu naukowego w
tym zakresie.