ANKIETA – Ognisko Leptospirozy

ANKIETA – Ognisko Leptospirozy
Data wywiadu: _ _ / _ _ /2014  Zgłoszone zachorowanie  Zdrowy
I. Dane osobowe ankietowanego
Ankieter:
2. Płeć:  mężczyzna
1. Imię i Nazwisko:
 kobieta
3. Data urodzenia (DD/MM/RRRR): _ _ / _ _ / _ _ _ _
4. Miejsce zamieszkania:
II. Objawy kliniczne
5. Czy chorował Pan/i w czasie pobytu na plantacji truskawek (w Niemczech) lub w czasie 2 tygodni po jej opuszczeniu?
 Tak  Nie  Jeśli “Nie”, przejdź do Sekcji III: “Zakwaterowanie i warunki pracy”
7. Początek i koniec objawów (DD/MM)?
Początek: _ _ /_ _ /2014
Koniec: _ _ /_ _ /2014
8. Proszę zakreślić objawy, które wystąpiły:
 Gorączka
 Ból głowy
 Nudności
 Wymioty
 Biegunka
 Ból brzucha
 Bóle mięśni
 Bóle łydek
 Bóle stawów
 Żółtaczka (“zażółcenie spojówek”)
Wysypka
 Ból gardła
 Sztywność karku
 Zapalenie opon mózgowych
 Zapalenie spojówek (“czerwone oczy”)
 Krew w moczu
 Zaburzenia czynności nerek
Objawy ze strony układu oddechowego (np. kaszel, katar)
 Przebieg dwufazowy zachorowania*
*(“Wyraźna poprawa a następnie ponowne pojawienie się objawów z towarzyszącą kolejną gorączką ?”)
 inne (jakie?):
9. Czy z powodu tej choroby skontaktował/a się Pan/i z lekarzem?
 Tak, Jakie rozpoznanie zostało postawione?:_____________________________  Nie postawiono rozpoznania
 Nie
10. Czy z powodu tej choroby był/a Pan/i hospitalizowany/a:
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
Jeśli tak: W którym szpitalu?
Data przyjęcia (DD/MM): _ _ /_ _ /2014 Czas trwania hospitalizacji (w dniach):_ _ dni
Jak brzmiało rozpoznanie?:
 Nie postawiono rozpoznania
11. Czy otrzymał/a Pan/i antybiotyki:
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
12. Czy wystąpiły u Pana/i jakieś przewlekłe dolegliwości związane z wystąpieniem tej choroby?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, proszę podać jakie?
III. Zakwaterowanie i warunki pracy
13. W jaki sposób został zorganizowany wyjazd do pracy na plantacji w Niemczech?
 indywidualnie  poprzez pośrednika (np. biuro pośrednictwa pracy sezonowej)
Proszę podać dane kontaktowe pośrednika ___________________________________________________________
14. Proszę podać lokalizację plantacji, na której pracowano (miejscowość, właściciel): _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________
15. Pierwszy dzień pracy na plantacji: _ _ /_ _ /2014 Ostatni dzień pracy na plantacji: _ _ /_ _ /2014
16. Czy w tym okresie opuszczał/a Pan/i plantację na dłużej niż jeden dzień?
 Tak  Jeśli tak, proszę podać miejsca
 Nie  Nie wiadomo
17. Zakwaterowanie w czasie pracy na plantacji truskawek:  kontener mieszkalny (barak)  blok mieszkalny (typu
hostel/hotel robotniczy)
 inne, jakie _____________________ Nr (pokoju, kontenera) _ _
18. Jakie prace wykonywał/a Pan/i na plantacji, i przez jaki czas (średnio)?
 Zbieranie truskawek
 praca przez _ _ dni/tygodni przez _ _ godziny /dni
 Zbieranie innych owoców (jakich?):
 praca przez _ _ dni/tygodni przez _ _ godziny /dni
 Rozrzucanie słomy
 praca przez _ _ dni/tygodni przez _ _ godziny /dni
 Obcinanie pędów truskawek
 praca przez _ _ dni/tygodni przez _ _ godziny /dni
 Inne prace (jakie?):
 praca przez _ _ dni/tygodni przez _ _ godziny /dni
19. W jakich dniach tygodnia zazwyczaj Pan/i pracowała?
 Poniedziałek
 Wtorek
 Środa
 Czwartek
 Piątek
 Sobota
 Niedziela
20. Czy pracował/a Pan/i zazwyczaj z tą samą grupą osób (np. przyjaciele, rodzina)?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, proszę podać ich nazwiska:___________________________________________________________
21. Czy zauważył/a Pan/i w miejscu zakwaterowania (np. w kuchni, sypialni) obecność żywych / martwych
myszy lub innych gryzoni?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
22. Czy zauważył/a Pan/i na plantacji i/lub w miejscu zakwaterowania (np. w kuchni, sypialni) obecność
1


ANKIETA – Ognisko Leptospirozy
odchodów myszy lub innych gryzoni?  Tak
 Nie
 Nie wiadomo
IV. Historia narażenia
Poniższe pytania dotyczą okresu 4 tygodni po rozpoczęciu pracy na największym polu plantacji (czerwiec-lipiec 2014r.).
23. Czy zauważył/a Pan/i na polu obecność żywych / martwych myszy?  Tak
 Nie
 Nie wiadomo
Jeśli tak, proszę określić, jak często:
_ _ _ razy / tydzień
 Mniej niż jeden raz / tydzień
24. Czy Pan/i dotykał/a lub miał/a bezpośredni kontakt z myszami?
 Tak
 Jeśli tak, proszę określić rodzaj i częstość kontaktów:
 Dotykanie myszy
 Jak często?: _ _ razy / tydzień pracy
 Łapanie myszy
 Jak często?: _ _ razy / tydzień pracy
 Usuwanie martwych myszy z pola
 Jak często?: _ _ razy / tydzień pracy
 Ugryzienie przez mysz
Jak często?: _ _ razy / tydzień pracy
 Inny (jaki)?
Jak często?: _ _ razy / tydzień pracy
 Nie

 Nie wiadomo
 Mniej niż jeden raz / tydzień
 Mniej niż jeden raz / tydzień
 Mniej niż jeden raz / tydzień
 Mniej niż jeden raz / tydzień
 Mniej niż jeden raz / tydzień
25. Czy zauważył/a Pan/i inne dzikie zwierzęta (np. borsuki, lisy, jeże, szopy, chomiki)?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, jakie?
 Tak
26. Czy jadł/a Pan/i niemyte truskawki?
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, proszę określić częstotliwość: _ _ truskawek / dzień pracy
27. Czy kiedykolwiek jadł/a Pan/i truskawki myte w stojącej wodzie deszczowej?  Tak  Nie  Nie wiadomo
28. Czy jadł/a Pan/i inne niemyte owoce takie jak np. porzeczki, agrest, jagody ect.?
 Nie
 Nie wiadomo
 Tak (jakie?):
29. Czy kiedykolwiek obmywał/a Pan/i twarz w stojącej wodzie deszczowej?
 Tak:_ _ razy / w czasie 4 tygodni
 Nie
 Nie wiadomo
30. Czy przechodził/a Pan/i przez stojącą w rowach wodę lub mył/a w niej ręce lub nogi?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, jak często? _ _ razy / w czasie 4 tygodni

31. Czy pracował/a Pan/i na polu w czasie deszczu lub tuż po jego ustąpieniu, gdy teren pozostawał jeszcze błotnisty?
Tak  Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, proszę określić liczbę dni w okresie pobytu na plantacji? _ _ dni
32. Jak często stosował/a Pan/i ochronę kolan (np. gumowe nakolanniki) w czasie pracy -:
 Zawsze  Zazwyczaj
 Rzadko
 Nigdy  Nie wiadomo
- bezdeszczowej pogody / na suchym polu?  Zawsze  Zazwyczaj
 Rzadko
 Nigdy  Nie wiadomo
- w czasie deszczu / na błotnistym polu?
33. Jaki rodzaj obuwia zazwyczaj Pan/i stosował/a w czasie pracy - :
- w czasie deszczu / na błotnistym polu?
Bez obuwia / boso  Inne (jaki?):
 Buty gumowe
- bezdeszczowej pogody / na suchym polu?
Inne (jaki?):
 Sandały / klapki
 Sandały / klapki
 Buty sportowe
 Buty sportowe
 Bez obuwia / boso


34. Jaki rodzaj ubrań zazwyczaj Pan/i nosił/a w czasie pracy w czasie deszczu / na błotnistym polu?
 Długie LUB  krótkie spodnie  długą LUB  krótką sukienkę  długą LUB  krótką koszulę
 Kurtkę przeciwdeszczową
 Inne ubranie ochronne:
35. Czy przynosił/a Pan/i jakieś jedzenie na pole i spożywał/a je w czasie pracy?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, jak często?: _ _ razy / w tygodniu pracy
36. Czy pracował/a Pan/i z otwartą raną i / lub zadrapaniami na -:
- rękach?
 Tak  Nie  Jeśli tak, jak często? _ _ dni/w tygodniu pracy  Liczba zranień / zadrapań _ _
- stopach?  Tak  Nie  Jeśli tak, jak często? _ _ dni/w tygodniu pracy  Liczba zranień / zadrapań _ _
- nogach?
 Tak  Nie  Jeśli tak, jak często? _ _ dni/w tygodniu pracy  Liczba zranień / zadrapań _ _
- Inne zranienia?  Tak  Nie  Jeśli tak, jakie rany? __________________ Liczba zranień / zadrapań _ _
IV. Historia narażenia
Poniższe pytania dotyczą okresu 4 tygodni po rozpoczęciu pracy na największym polu plantacji (czerwiec-lipiec 2014r.).
37. Czy na plantacji był zapewniony dostęp do (należy zaznaczyć wszystkie właściwe):
 toalety (np. typu ToiToi)  wody do mycia rąk (baniak, kran itp.)
Dodatkowe uwagi:
2
 wydzielone miejsce do spożywania posiłków
ANKIETA – Ognisko Leptospirozy
38. Czy dotykał/a Pan/i lub miał inny bezpośredni kontakt ze zwierzętami (innymi niż myszy), np. zwierzęta towarzyszące
tj. np. kot, pies lub hodowlane?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo jeśli tak, jakimi?
39. Czy miał/a Pan/i jakiś kontakt z wodą ze zbiorników wodnych?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo Jeśli tak, jaki i gdzie?  pływanie/brodzenie (gdzie?):
 Wędkowanie (gdzie?): ____________  Przypadkowe „wpadnięcie” (gdzie?): _____________  Inny: ______________
40. Po pracy na polu, jak często mył/a Pan/i ręce prze jedzeniem?
 Zawsze
 Zazwyczaj
 Rzadko
 Nigdy
 Nie wiadomo
41. Czy wykonywał/a Pan/i jakąś inna pracę nie związaną z plantacją truskawek (np. w czasie weekendów)?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
Jeśli tak, proszę podać jaką?
42. Czy zazwyczaj przygotowywał/a Pan/i posiłki / jedzenie z tą samą grupa osób (np. znajomymi, rodziną)?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, proszę podać ich nazwiska:
43. Czy pracował/a Pan/i na polu w czasie lub zaraz po opadach deszczu.
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
42. Czy korzystał/a Pan/i z rowów położonych w pobliżu pola na którym uprawiano truskawki?
 Tak
 Nie
 Nie wiadomo
 Jeśli tak, w jakim celu?  Toaleta
 Schronienie  Jedzenie  Inny(jaki)?
43. Leptospiroza jest chorobą, która może być przenoszona przez myszy. Ludzie zakażają się w czasie kontaktu z mysim
moczem lub zanieczyszczoną nimi ziemią / wodą. Czy przypomina Pan/i sobie jakieś szczególne zdarzenie, które mogło
spowodować narażenie przez kontakt z myszami lub ich moczem
 Nie
 Tak (jakie)?:
V. Pytania dodatkowe
44. Czy zostali Państwo poinformowani o ryzyku zachorowania na leptospirozę, objawach choroby i o konieczności
stosowania środków ochrony osobistej (np. rękawiczki) w celu jego ograniczenia?
 Tak, przed rozpoczęciem pracy na plantacji  Tak, jakiś czas po rozpoczęciu pracy na plantacji przed wystąpieniem zachorowań
 Tak, w trakcie pracy na plantacji dopiero jak wystąpiły pierwsze zachorowania  Tak, dopiero po powrocie do kraju
 Nigdy nie otrzymałem żadnej informacji  Nie pamiętam
45. W jakiej formie przekazano Panu/-i powyższe informacje?
 osobiście (np. spotkanie organizacyjne)  e-mail informacyjny  ulotki informacyjne  informacja od kolegi
46. Czy po wystąpieniu pierwszych objawów choroby ułatwiono Panu/-i kontakt z lekarzem (np. zamówienie wizyty, dowóz
do lekarza)?
 Tak
 Nie
 Nie prosiłem/-am o pomoc
V. Badania laboratoryjne
44. Czy od osoby pobrano materiał do badań laboratoryjnych?  Tak, data pobrania: _ _ /_ _ /2014  Nie
45. Jaki rodzaj materiału pobrano do badań?  krew/surowica  mocz  płyn mózgowo-rdzeniowy  inny, jaki? _______
46. Jaką metodą badano pobrany materiał w kierunku leptospirozy?
 hodowla bakteryjna  metoda mikroskopowa
 mikroaglutynacja (MAT)  immunofluorescencja (IFA)  ELISA IgM
 ELISA IgG
 PCR
 Western-blot
47. Wynik badania laboratoryjnego:  dodatni  ujemny  wątpliwy
48. Gdzie wykonano badanie (proszę podać kraj, miasto i laboratorium):__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
DODATKOWE UWAGI: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3