WNIOSEK o wydanie „Bydgoskiej Karty Seniora 60+” po raz

WNIOSEK
o wydanie „Bydgoskiej Karty Seniora 60+”
………………………………………………..…..……..
(numer wniosku)
po raz pierwszy □
duplikat karty □
1
imię i nazwisko ……………………………………………..……………data urodzenia……………..
adres zamieszkania………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
seria i numer dowodu osobistego………………………………………………………………………
nr telefonu:…………………………………….……………………… (niewymagane)
adres e- mail:…………………………………………………………. (niewymagane)
Niniejszym wnoszę o wydanie „Bydgoskiej Karty Seniora 60+” uprawniającej
do korzystania z uprawnień określonych Uchwałą nr XXXVI/691/16 Rady
Miasta Bydgoszczy z dnia 26 października 2016 roku w sprawie przyjęcia
programu „Bydgoska Karta Seniora 60+”.
Wraz z wnioskiem przedstawiam do wglądu dowód tożsamości
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Zamieszkuję w Bydgoszczy pod wskazanym we wniosku adresem;
2. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y
odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz
zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach
danych zawartych w niniejszym wniosku;
3. Zostałam poinformowany/Zostałam poinformowana, że Karta ma
charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana
nieuprawnionym osobom;
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r.
poz. 922) przez realizatora Programu „Bydgoska Karta Seniora 60+” przyjętego
uchwałą nr XXXVI/691/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 28 października
2016 r. na potrzeby i w trakcie realizacji tego Programu.
………………………………
parafka/podpis
1
Wniosek należy wypełniać czytelnie wielkimi literami
Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem podanego we wniosku adresu
email i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922), a także wyrażam zgodę na otrzymywanie
informacji wysyłanych środkami komunikacji elektronicznej przez realizatora
Programu „Bydgoska Karta Seniora 60+” przyjętego uchwałą nr XXXVI/691/16
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 28 października 2016 r.
Bydgoszcz ......................................
(data)
......................................
(czytelny podpis)
Kwituję odbiór Bydgoskiej Karty Seniora
Bydgoszcz, ......................................
(data)
......................................
(czytelny podpis)