zezwolenie na publikację wizerunku i przetwarzanie

Załącznik 2
ZEZWOLENIE
NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja, niżej podpisana/y …………………………….…………………………………………….…..., zamieszkała/y w:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
oświadczam, że wyrażam zgodę na rozpowszechnianie – bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca
lub liczby egzemplarzy bądź konieczności uiszczenia na moją rzecz jakichkolwiek dodatkowych opłat,
przez Fundację Perspektywy i Rozwój, jak też przez wszystkich partnerów, sponsorów
i współorganizatorów, którzy współpracują przy projekcie: CZAS JUNIORA I SENIORA, przez ten
podmiot wizerunku mojego dziecka/podopiecznego …………………..…………………………..………………..………
przedstawionego na fotografiach i w materiałach filmowych wykonanych w czasie realizacji działań
w ramach projektu: CZAS JUNIORA I SENIORA, w celu promocji i reklamy Fundacji, na wszystkich
polach eksploatacji, w tym m.in. w publikacjach prasowych, na plakatach, w reklamie prasowej,
reklamie na środkach komunikacji, na stronach internetowych należących do Fundacji Perspektywy
i Rozwój, itp.
Równocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych
osobowych mojego dziecka/podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych, wyłącznie dla celów realizacji projektu: CZAS JUNIORA I SENIORA.
Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 r. przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem danych jest Fundacja Perspektywy i Rozwój z siedzibą w Sędziszowie,
ul. Dworcowa 19, 28-340 Sędziszów.
2. Dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym celem i nie będą przekazywane innym
Administratorom danych.
3. Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
4. Po ustaniu celu przetwarzania dane zostaną usunięte.
5. Dane podaję dobrowolnie.
………………………..............., …………………………….
(miejsce, data)
…………………………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883).
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 1994 nr 24 poz. 83).
3. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 w sprawie dokumentacji
przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać
urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz.U. 2004 nr 100 poz. 1024).
4. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny – art. 23 i 24 (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93).
5. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz.U. 2011 nr 139 poz. 814).
Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020