Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili

Transkrypt

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” nr POKL.09.06.02-06-104/12
realizowanego w ramach Priorytetu IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6.
– Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 – Podwyższanie kompetencji osób
dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki. Projekt realizowany jest przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji
Pozarządowych – Lidera projektu oraz Universus Sławomir Nadłonek – Partnera projektu.
…………………………………………………………………………………………………….
(godzina i data wpływu, podpis osoby przyjmującej dokumenty zgłoszeniowe)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,
ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
Imię i nazwisko
Płeć
□ kobieta
□ mężczyzna
Wiek w chwili
przystępowania do
projektu
PESEL
Miejsce urodzenia
Miejscowość: ………………………… Województwo……………….
Miejsce
zamieszkania1
Miejscowość: ……………………………………………………………..
Ulica: ……………………nr domu: ………………nr lokalu: …………...
Kod pocztowy: ……………...Powiat: …………..Woj.:………………….
Adres
korespondencyjny
(jeżeli jest inny niż
adres zamieszkania)
E-mail
nr tel. stacjonarnego
Obszar zamieszkania: □ miejski □ wiejski
Miejscowość: ……………………………………………………………..
Ulica: ……………………nr domu: ………………nr lokalu: …………...
Kod pocztowy: ……………...Powiat: …………..Woj.:………………….
nr tel. komórkowego
1
W rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której
osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu
LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI
Biuro Lidera Projektu
Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich
Organizacji Pozarządowych (FLOP)
ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin
tel./faks: 81 534 70 04
e-mail: [email protected]
Biuro Partnera Projektu
Universus Sławomir Nadłonek
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06
□
osoba bezrobotna (osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako
bezrobotna)
Status Pana/i na rynku
pracy w chwili
przystąpienia do projektu
□ osoba długotrwale bezrobotna (osoba, która w przeciągu ostatnich
24 miesięcy były zarejestrowane w Urzędzie Pracy przez co
najmniej 12 miesięcy)
□
osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca
zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób bezrobotnych)
bez
□
osoba niepełnosprawna (w rozumieniu ustawy o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych)
□ brak (brak formalnego wykształcenia)
□ podstawowe (kształcenie ukończone
na poziomie szkoły
podstawowej)
□
Wykształcenie
gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły
gimnazjalnej)
□
zasadnicze zawodowe (kształcenie ukończone na poziomie
szkoły zawodowej)
□ średnie (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej)
Warunkiem przystąpienia do projektu „LAJK – Lubelska Akademia
Językowej Komunikacji” jest posiadanie wykształcenia do najwyżej
ŚREDNIEGO.
Źródła informacji
o projekcie
□ plakaty, ulotki
□ inne …
…………………………………………………………….
(miejscowość i data)
□ internet
□ od znajomych
……………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej dokumenty)
tel./faks: 81 534 70 04
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:
 Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie
Projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” i zgodnie z jego
wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję
wszystkie warunki Regulaminu;
 Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania
rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie.
 Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
 Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz testach sprawdzających poziom
wiedzy, które będą przeprowadzone przed, w trakcie i po zakończeniu udziału
w szkoleniach;
 Jestem świadoma/y, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie;
 Mam świadomość, iż wszystkie dokumenty przekazane przeze mnie do Związku
Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (ZS FLOP) stają się
własnością ZS FLOP i nie mam prawa żądać ich zwrotu;
 Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za
złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że
informacje przekazane przeze mnie w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym i jego
załącznikami są zgodne z prawdą.
…………………………………………………………….
…………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej dokumenty)
tel./faks: 81 534 70 04
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pt. „LAJK – Lubelska Akademia Językowej
Komunikacji” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający
siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub
art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/
Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego
ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin beneficjentowi realizującemu projekt – Związek
Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych, ul. Krak. Przedmieście 53,
20-076 Lublin oraz Partner projektu Universus Sławomir Nadłonek, ul. 3 Maja 10/6,
20-078 Lublin. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/
Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub
Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………..
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
tel./faks: 81 534 70 04
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06
Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego
OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I/LUB UCZENIU SIĘ
NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO
ODPOWIEDNIE POLE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
legitymująca/ y się dowodem osobistym …………………………………………………………
(seria i numer dowodu)
oświadczam, iż:
□ zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego pod adresem: ………………………………
………………………………………………………………………………………………………
□ uczę się na terenie województwa lubelskiego w ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa uczelni/ szkoły)
…………………………………..
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
tel./faks: 81 534 70 04
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06
WYNIK TESTU SPRAWDZAJĄCEGO POZIOM KOMPETENCJI JĘZYKOWYCH
Liczba uzyskanych punktów:
Kwalifikacja na poziom:
INFORMACJE DODATKOWE
Preferuję zajęcia:
□ jeden raz w tygodniu po 4 godziny (w tym również soboty)
□ dwa razy w tygodniu po 2 godziny
□ dwa razy w tygodniu po 3 lub 4 godziny
□ trzy razy w tygodniu po 2 godziny
tel./faks: 81 534 70 04
Ul. 3-go Maja 10
20-078 Lublin
tel. 81/ 532 60 06

Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili

Transkrypt

Podobne dokumenty

Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili

Przykładowe CV - Politechnika Lubelska

Warsztaty dla kobiet - WSNS

zaproszenie - Centrum Innowacji Naukowo

1 750 50 m2 - RSPON Lublin

Biblioteka Główna Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Szkolna

upoważnienie zastępczy - Auto-Remont

Sprawozdanie merytoryczne FLOP za 2014 r.