2. Wniosek o zwrot kosztów dojazdu uczestnika na szkolenia
Transkrypt
2. Wniosek o zwrot kosztów dojazdu uczestnika na szkolenia
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA NA SZKOLENIA realizowane w ramach projektu: „Nowe szanse rozwoju zawodowego pracowników dzięki Europejskiemu Certyfikatowi Umiejętności Komputerowych ECDL” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Numer Projektu: WND-POKL 08.01.01.22-326/10 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a.....................………………....................................., legitymujący/ca się (Imię i nazwisko uczestnika szkolenia) numerem PESEL.............................…........................, zamieszkała/y w (Numer PESEL) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Ulica, miejscowość) oświadczam, że na szkolenie realizowane w ramach Projektu „Nowe szanse rozwoju zawodowego pracowników dzięki Europejskiemu Certyfikatowi Umiejętności Komputerowych ECDL” dojeżdżam samochodem prywatnym – na trasie z miejsca mojego zamieszkania do miejsca realizacji szkolenia. Numer rejestracyjny pojazdu…………..…………………………, marka……………….…………………………...., właściciel ………………….….………………………………… wnoszę o refundację kosztów dojazdu do wysokości ceny najtaoszego biletu transportu publicznego na w/w trasie, która: Z …..………………………………..……do..……………..…………wynosi ……………………..……….…zł brutto Z…………..………………………..…… do....…………..………… wynosi ……….…………………….… zł brutto Łączna kwota przejazdu tam i z powrotem w jednym dniu szkoleniowym wynosi………………….……… zł brutto Łączna kwota zwrotu wynosi…………………………….. zł brutto Koniecznośd dojazdu na szkolenia samochodem jest spowodowana (właściwe zaznaczyd): Faktem braku połączenia komunikacją publiczną na trasie dojazdu z miejsca mojego zamieszkania w godzinach, które umożliwiałyby mi dojechanie na zajęcia. Niepełnosprawnością Do oświadczenia załączam oświadczenie od przewoźnika o wysokości opłat za przejazd na danej trasie, umowę użyczenia pojazdu w przypadku dojazdu na szkolenie samochodem osobowym użyczonym, ksero dowodu rejestracyjnego samochodu (poświadczony za zgodnośd z oryginałem). Zwracam się z prośbą o wypłacenie zwrotu kosztów dojazdu wg liczby dni mojej obecności na szkoleniu na konto bankowe numer………………………………………………………………………………………………… Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, co wynika z art.297 Kodeksu Karnego. ………………………………………………………………( Data i podpis uczestnika szkolenia) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 1