korepetycje - Fabryka Wiedzy

Formularz zgłoszeniowy
Akademii Fabryka Wiedzy - korepetycje
I RODZAJ KURSU
Poziom korepetycji:
Tytuł korepetycji:
Maturzysta/licealista
Gimnazjalista
Szóstoklasista
Student
Język polski
Biologia
Język francuski
Język łaciński
Fizyka
Matematyka
Geografia
Język hiszpański
Historia
Chemia
Język angielski
Język niemiecki
Język rosyjski
WOS
Informatyka
II DANE ZGŁASZAJĄCEGO
Imię i Nazwisko
rodzica/opiekuna prawnego:
Imię i Nazwisko kursanta
Adres e-mail:
Telefon / Telefon komórkowy:
Adres do korespondencji:
Uwagi:
DEKLARACJA PŁATNOŚCI:
Opłatę za zajęcia zobowiązuję się uregulować przelewem na wskazane konto na koniec każdego miesiąca na
podstawie wystawionej faktury. Faktura zostanie wystawiona na podstawie karty zajęć w danym miesiącu.
Opłata za jedną godzinę zajęć została ustalona na kwotę ........... zł brutto w wymiarze ........... min.
Proszę o wystawienie faktury na: ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem dostępnym na stronie internetowej
Akademii Fabryka Wiedzy i akceptuję jego treść. Oświadczam również, że wszystkie
dane, podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
Zgadzam się na umieszczenie moich danych w bazie firmy Europejskie Centrum
Biznesu Sp. z o.o. oraz na ich przetwarzanie dla potrzeb rekrutacyjnych i
marketingowych, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych.
Podanie danych ma charakter dobrowolny, a podającemu przysługuje prawo wglądu do
tych danych, jak i możliwości ich poprawienia
..........................................................
Data i podpis osoby zgłaszającej
Europejskie Centrum Biznesu Sp. z o.o., ul 1 Maja 13A/3, 20-410 Lublin, tel/fax: 081-747 65 10,
e-mail: [email protected], www.fabryka.lublin.pl