Oświadczenie o posiadanym majątku

Imię i nazwisko...............................................
..............................., dnia………….. r.
PESEL............................................................
Imiona rodziców..............................................
Adres zamieszkania........................................
…………….......................................................
…………….......................................................
OŚWIADCZENIE
W związku z brakiem możliwości osobistego stawienia się w pani kancelarii,
stosownie do wezwania z dnia ...................................................................., sygnatura
akt............................................ (wskazana w lewym, górnym rogu wezwania), ja niżej
podpisany oświadczam, że:
1.
Jestem zatrudniony(a) w ............................................................................
(proszę podać nazwę i adres pracodawcy) na podstawie umowy ………………………
........................................................................................................................................
(proszę wskazać rodzaj umowy, np. umowa o pracę, umowa zlecenia)
Obecnie nie jestem nigdzie zatrudniony(a).
Jestem zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) w........................................
………………………………………………………………………………………………......
(proszę podać nazwę właściwego urzędu pracy oraz czy ma Pan/Pani prawo do
zasiłku).
2.
 Posiadam rachunek bankowy o numerze……………...................................
prowadzony przez bank..................................................................................................
(proszę podać nazwę banku).
rachunek bankowy o numerze .......................................................................................
prowadzony przez bank..................................................................................................
rachunek bankowy o numerze .......................................................................................
prowadzony przez bank..................................................................................................
rachunek bankowy o numerze .......................................................................................
prowadzony przez bank..................................................................................................
 Nie posiadam żadnego rachunku bankowego.
3.
 Jestem właścicielem następujących ruchomości, które przedstawiają
wartość handlową: .........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(proszę określić ruchomości, np. samochód osobowy, marka, model, wariant lub
pojemność silnika, rocznik; wskazać ich szacunkową wartość rynkową oraz miejsce,
w którym się znajdują).
 Nie jestem właścicielem żadnych ruchomości przedstawiających wartość
handlową.
4.
 Przysługują mi wierzytelności od następujących podmiotów:.......................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(proszę określić wierzytelność oraz wpisać nazwę i adres podmiotu, od którego jest
ona należna oraz ew. tytuł prawny, z którego wynikła np. świadczenie emerytalne,
zwrot podatku).
 Nie posiadam żadnych wierzytelności.
5.
Posiadam następujące inne prawa majątkowe:………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(proszę określić prawa majątkowe i podać tytuł prawny, z którego wynikają, np.
udziały w spółce z o.o., akcje w spółce akcyjnej).
 Nie posiadam żadnych innych praw majątkowych.
6.
 Jestem właścicielem/współwłaścicielem poniższych nieruchomości:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(proszę podać miejsce ich położenia, numer księgi wieczystej oraz w przypadku
współwłasności określić jej udział).
 Nie jestem właścicielem żadnych nieruchomości.
Czytelny podpis ...........................................................................