Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

.....................................................
(miejscowość, data )
Wnioskodawca:
......................................................................
(imię i nazwisko, lub nazwa)
.......................................................................
(adres)
........................................................................
(telefon)
WÓJT GMINY ŁAŃCUT
WNIOSEK
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy na inwestycję pod nazwą:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
na działce /działkach/ nr ew. gr.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
obręb ........................................................ połoŜonej /połoŜonych/ w: ...................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
w granicach oznaczonych na kopii mapy zasadniczej w skali.................................................................
kolorem............................
Charakterystyka zabudowy i sposobu zagospodarowania terenu:
1) rodzaj inwestycji, przeznaczenie projektowanych obiektów budowlanych:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(produkcyjna, usługowa, handlowa, inna)
2) charakterystyka zabudowy : .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
(budynek wolnostojący, zabudowa bliźniacza, szeregowa, śródmiejska),
- szerokość elewacji frontowej budynku:.................................................................................................
- wysokość budynku mierzona od poziomu terenu do kalenicy dachu:...................................................
- przewidywana ilość kondygnacji nadziemnych:................................................................................
- rodzaj dachu: .....................................................................................................................................
(jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy )
- orientacyjna powierzchnia zabudowy ............................. (m2), istn.....................................................
(w przypadku rozbudowy obiektu naleŜy podać istniejącą pow. zabudowy)
- przewidywany sposób wykonania..........................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(rodzaj konstrukcji - murowana, Ŝelbetowa, stalowa, drewniana, wykończenie elewacji, rodzaj pokrycia dachu)
- przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy /w granicach objętych
wnioskiem/:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3) Przewidywane potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej:
- w wodę w ilości..................................... z sieci wodociągowej*...........................................................................
z ujęcia......................................................................................................................................................
- sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków* w ilości.................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
- w energią elektryczną w ilości: ................................ z sieci..................................................................
/ Jeśli z obowiązujących przepisów wynika, Ŝe projektowany obiekt nie wymaga wyposaŜenia w stosowne instalacje - naleŜy wpisać „brak
potrzeb".
W przypadku rozbudowy, nadbudowy, zmiany sposobu uŜytkowania istniejącego obiektu /lub jego części/— naleŜy określić, czy w ramach
zawartych umów z dysponentami sieci — zapotrzebowania w zakresie infrastruktury technicznej pod projektowane zamierzenie inwestycyjnemieszczą się, w przyznanych limitach:
- sposób ogrzewania obiektu :..................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(z sieci c.o., kotłownia lokalna, — w przypadku zastosowania pieca c. o. zasilanego gazem ziemnym, naleŜy określić
zapotrzebowanie na gaz)
- sposób usuwania (w razie potrzeby unieszkodliwiania) odpadów w ilości: .........................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
- sposób odprowadzenia wód opadowych................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4) Dostęp do drogi publicznej: ................................................................................................................
- bezpośredni do drogi..............................................................................................................................
(nr ew. gr. kategoria drogi)
poprzez zjazd drogowy ............................................................................................................................
(indywidualny, publiczny, istniejący, projektowany)
- drogą wewnętrzną oznaczoną nr ew. gr.................................................................................................
............................................................................................................... lub ustanowioną odpowiednią
słuŜebnością drogową na dz. nr: ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5) Rodzaj produkcji lub usług, technologii:.............................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
-pow. sprzedaŜy: ...........................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
(wg określeń zawartych w ustawie o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym - dot. planowanej budowy obiektu handlowego)
6)Przewidywane zatrudnienie: ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
7) Przewidywana ilość miejsc postojowych (stosownie do rodzaju inwestycji):
- dla samochodów osobowych mieszkańców ................................. szt.
- dla samochodów osobowych klientów ..........................................szt.
- dla samochodów osobowych pracowników ..................................szt.
- dla samochodów dostawczych .......................................................szt.
- dla osób niepełnosprawnych ......................................................... szt.
zlokalizowanych na działce /działkach/ nr ew. gr. .............................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
8) Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Załączniki:
1) 1 egz. aktualnej kopii mapy zasadniczej w skali..1 : 1000. - opieczętowany przez Powiatowy
Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Łańcucie.
2) 1 egz. kserokopii mapy zasadniczej w skali..1 : 1000.
z określeniem granic terenu objętego wnioskiem i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać,
z oznaczonym głównym wjazdem lub wejściem na działkę , oraz wskazanym dostępem do drogi
publicznej
3) l egz. kopii mapy ewidencyjnej w skali 1:2000 opieczętowany przez Powiatowy Ośrodek
Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Łańcucie
wraz z wypisem z ewidencji gruntów (oryginały) na teren objęty wnioskiem i działki przylegające,
4) Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty
projektowanych obiektów budowlanych - forma graficzna i opisowa.
5)Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli wymaga tego rodzaj inwestycji objętej
wnioskiem.
6) Umowy zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem w zakresie
zagwarantowania wykonania uzbrojenia terenu, wystarczającego dla zamierzenia budowlanego.
7) Udokumentowane prawo dostępu do działki będącej przedmiotem wniosku.
...........................................................................
(podpis Inwestora lub pełnomocnika**)
Uwagi
- * w razie braku zapewnienia moŜliwości przyłączenia uzbrojenia działki lub budynku do sieci wodociągowej czy kanalizacyjnej - we
wniosku naleŜy uwzględnić właściwe urządzenie budowlane /osadnik ścieków, studnia itp./
-** pełnomocnik do wniosku dołącza dokument stwierdzający udzielenie przez inwestora stosownych pełnomocnictw /oryginał lub
urzędowo poświadczony odpis/
- w zaleŜności od potrzeb — do wniosku naleŜy dołączyć aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego
Uiszczono opłatę skarbową w wys ………....zł dnia ……….….
nr dow. wpłaty: 2009/………………(zał. nr 1 cz. I pkt. 8 U. o o. s.)
Nie podlega opłacie skarbowej (art. 2 ust. 1 pkt 2 U o o. s.)
(Dz. U. nr 225 poz. 1635 z 2006 r.)