Polska – państwa nordyckie. Samorządowy wy

Patronat Prezydenta RP. 25-lecie Samorządności
IV Stała Ogólnopolska Konferencja Współpracy Międzynarodowej Samorządów
„Polska – państwa nordyckie. Samorządowy wymiar współpracy międzynarodowej”
Kielce, 17-18 listopada 2015 r.
Międzynarodowe Centrum Kultur (Filharmonia Świętokrzyska), ul. Żeromskiego 12, 25-369 Kielce
Formularz rejestracji
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Instytucja
Adres Instytucji
E-mail
Telefon
W związku z uczestnictwem w wydarzeniu jestem zainteresowany/-a skorzystaniem
z następujących elementów programu:
Udział w I dniu konferencji
TAK/ NIE
Obiad (w miejscu konferencji)
TAK/ NIE
Koncert (w miejscu konferencji)
TAK/ NIE
Kolacja dla osób nocujących
w hotelach (Restauracja Victoria,
TAK/ NIE
Best Western Grand Hotel)
17 listopada 2015 r.
Nocleg
wynegocjowane
śniadaniem na
nordycka”
ceny
hasło:
brutto
ze
„konferencja
Best Western Grand Hotel****
Hotel Qubus****
ilość
ilość
(organizator nie pokrywa kosztów noclegu)
pokój 1-osob.
pokój 2-osob.
cena: 180 zł
cena: 240 zł
pokój 1-osob.
pokój 2-osob.
cena: 180 zł
cena: 240 zł
Udział w II dniu konferencji
TAK/ NIE
Obiad (w miejscu konferencji)
TAK/ NIE
18 listopada 2015 r.
Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Spraw Zagranicznych w ramach
konkursu „Wsparcie wymiaru samorządowego i obywatelskiego polskiej polityki zagranicznej 2015”
Informujemy, że udział w Konferencji jest bezpłatny.
Organizator pokrywa w ramach programu Konferencji koszt obiadów w dniach: 17 i 18.11.2015 r. oraz koncertu w
dniu: 17.11.2015 roku.
Organizator pokrywa koszt kolacji we wskazanej lokalizacji w dniu: 17.11.2015 r. dla uczestników nocujących w
hotelach.
Informujemy, że Organizator nie pokrywa kosztów dojazdu i noclegów.
 Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90,
poz. 631, z późn. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne i bezterminowe utrwalenie, wykorzystywanie
i rozpowszechnianie wizerunku zarejestrowanego podczas konferencji na filmach realizowanych na potrzeby promocji
i dokumentowania realizacji Projektu oraz na zdjęciach wykonanych w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do
Projektu, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zdjęcia i filmy będą wykorzystane w kraju i za granicą
wyłącznie do promocji i dokumentowania Projektu, jak również propagowania idei samorządności, sukcesu polskiej
transformacji ustrojowej oraz współpracy polsko-nordyckiej za pośrednictwem wszystkich dostępnych Organizatorowi
kanałów informacyjnych.
 Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania formularza zgłoszeniowego.
Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) zbieranych na potrzeby organizacji w ramach projektu „Polska
– państwa nordyckie. Samorządowy wymiar współpracy międzynarodowej” konferencji pod tym samym tytułem,
odbywającej się w Kielcach w dniach 17-18 listopada 2015 r. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest
Marszałek Województwa Świętokrzyskiego z siedzibą przy al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce. Moja zgoda na
przetwarzanie danych jest dobrowolna. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z przywołanej wyżej
ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………
Czytelny podpis
Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Spraw Zagranicznych w ramach
konkursu „Wsparcie wymiaru samorządowego i obywatelskiego polskiej polityki zagranicznej 2015”