Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak sprawy DKw 220/18/13
FORMULARZ OFERTOWY
Część 1 - Mięso drobiowe, produkty wędliniarskie i wędliny drobiowe
1. Zamawiający:
Zakład Karny w Sieradzu
98-200 Sieradz, ul. Orzechowa 5
2. Przedmiot zamówienia:
Przedmiotem zamówienia są dostawy mięsa drobiowego, produktów wędliniarskich i wędlin
drobiowych do Zakładu Karnego w Sieradzu:
1)
Kanapkowa drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
2)
Mielonka drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
300 kg
3)
Baton szynkowy drobiowy, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
4)
Szynka tyrolska drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
5)
Polędwica drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
100 kg
6)
Kiełbasa cienka drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
7)
Kotlet drobiowy (110 – 120 g/szt.), PN-A-86526, CPV 15131500-0
-
1100 kg
8)
Mozaikowa drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
9)
Parówki paluszki drobiowe, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
300 kg
10) Pieczeń drobiowa, PN-A-86526, CPV 15131135-0
-
150 kg
11) Noga z kurczaka, PN-A-86524, CPV 15112100-7
-
250 kg
12) Skrzydło z kurczaka, PN-A-86524, CPV 15112100-7
-
300 kg
13) Udzik z kurczaka, PN-A-86524, CPV 15112100-7
-
250 kg
14) Mięso mielone drobiowe, PN-A-82009, CPV 15131700-2
-
150 kg
15) Mięso gulaszowe drobiowe, PN-92/A-86522, CPV 15131700-2
-
200 kg
3. Nazwa /nazwisko/ oraz adres wykonawcy:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nr faks ...............................................
4. Cena oferty:
(cenę netto zł/kg. oraz cenę netto i brutto należy wpisywać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)
1
2
3
4
5
6
Lp.
Asortyment
Ilość
w kg
Cena
netto
zł/kg
Cena netto
w zł
[3 x 4]
Stawka
podatku
VAT w %
1
Kanapkowa drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
2
Mielonka drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
300
%
3
Baton szynkowy drobiowy
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
4
Szynka tyrolska drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
5
Polędwica drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
100
%
6
Kiełbasa cienka drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
7
Kotlet drobiowy (110 - 120 g/szt.)
PN-A-86526, CPV 15131500-0
1100
%
8
Mozaikowa drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
9
Parówki paluszki drobiowe
PN-A-86526, CPV 15131135-0
300
%
10
Pieczeń drobiowa
PN-A-86526, CPV 15131135-0
150
%
11
Noga z kurczaka
PN-A-86524, CPV 15112100-7
250
%
12
Skrzydło z kurczaka
PN-A-86524, CPV 15112100-7
300
%
13
Udzik z kurczaka
PN-A-86524, CPV 15112100-7
250
%
14
Mięso mielone drobiowe
PN-A-82009, CPV 15131700-2
150
%
15
Mięso gulaszowe drobiowe
PN-92/A-86522, CPV 15131700-2
200
%
x
Cena oferty brutto:
Razem
x
x
7
Cena brutto
w zł
[5 + (5 x 6)]
x
........................................................ zł
(słownie: ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................)
5. Okres realizacji przedmiotu zamówienia: od dnia określonego w umowie jako początek jej
obowiązywania do 31.12.2013 r.
6. Termin związania złożoną ofertą: 30 dni od upływu terminu składania ofert.
7. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia projekt umowy
został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty,
do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym
przez Zamawiającego.
8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentami postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń. W przypadku wybrania naszej oferty
zobowiązujemy się do realizowania przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w zawartej umowie.
9. Zamówienie zrealizujemy sami / przy udziale podwykonawców w zakresie*:
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
.................................. ....................
miejscowość
data
....................................................
czytelny podpis osoby/osób uprawnionej
do reprezentowania wykonawcy