Skuteczna i bezpieczna farmakoterapia bólu

Skuteczna i bezpieczna
farmakoterapia bólu
René Descartes (1662):
Tractatus De Homine
Dr med. Przemysław Niewiński
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu
Dolnośląski Regionalny Ośrodek Monitorowania
1
Niepożądanych Działań Leków
Ból – nieprzyjemne zmysłowe i
emocjonalne odczucie towarzyszące
istniejącemu lub zagrażającemu
uszkodzeniu.
(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)
Rola bólu – najwcześniejszy naturalny sygnał chorobowy
• wskazuje na istnienie procesu chorobowego
• wzywa do leczenia
Czynnik nocyceptywny (bólowy) – czynnik powodujący uszkodzenie tkanek lub
zagrażający ich uszkodzeniem.
2
Rodzaje bólu
ze względu na czas trwania ból
dzielimy na:


Ból ostry, towarzyszący urazowi, ostremu stanowi
choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni
rolę sygnału ostrzegawczego. Często jest pierwszym
objawem zmuszającym chorego do wizyty u lekarza.
Ból przewlekły, trwający mimo wygojenia tkanek lub
towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu
(choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory) staje się
problemem medycznym. Należy go traktować jak
samodzielną chorobę.
3
Rodzaje bólu
ze względu na miejsca powstania ból
dzielimy na:
• receptorowy (nocyceptywny)
somatyczny
trzewny
• przewodzeniowy (neuropatyczny) związany z uszkodzeniem
nerwów obwodowych , korzeni i dróg przewodzących ból
(neuralgie, kauzalgie, zespoły korzeniowe, bóle fantomowe)
• nienocyceptywny (psychogenny) długotrwałe wzmocnienie w
rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i korze mózgowej
4
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego



Skuteczność
Racjonalność ekonomiczna
Bezpieczeństwo
5
6
Drabina leczenia bólu
Morfina
Fentanyl
Tramadol
Kodeina
Paracetamol
NLPZ (Kwas acetylosalicylowy,
diklofenak, ketoprofen)
Metamizol
stopień III
stopień II
stopień I
7
Opioid
Korzyści ze
stosowania opioidów
przezskórnie
Przezskórna droga podania:
 Brak efektu pierwszego przejścia
 Brak wpływu na przewód
pokarmowy
 Pacjenci i ich rodziny oceniają
plaster jako wygodniejszy
sposób podania leku
8
Ograniczenia stosowania
opioidów przezskórnie



Początek działania dopiero po 12 godzinach
Eliminacja trwa ponad 12 godzin od odklejenia
plastra
Niezbędne jest zapewnienie dodatkowego leku
dla zwalczania bólu przebijającego
9
Sposoby określania
natężenia bólu

skala wizualno-analogowa (ang. visual analogue
scale - VAS).


Bóle w granicach 1-3 określane są jako słabe, 4-6 jako
umiarkowane, 7-10 - bardzo silne.
skala słowna (verbal rating scale - VRS), opisująca ból,
na przykład pięciostopniowa skala Likkerta:
•
•
•
•
•
brak bólu
ból słaby
umiarkowany
silny
nie do zniesienia
10
Sposoby określania natężenia
bólu
Visual Analog Scale
Verbal Pain Intensity Scale
No
pain
Mild Moderate Severe Very
Worst
pain
pain
pain severe possible
pain
pain
Worst
possible
pain
No
pain
0–10 Numeric Pain Intensity Scale
0 1
No
pain
21
2
3
4
5 6
Moderate
pain
7
8
Faces Scale
9
10
Worst
possible pain
0
1
2
3
4
5
Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10.
Wong DL. Waley and Wong’s Essentials of Pediatric Nursing.
5th ed. Mosby, Inc.; 1997:1215-1216.
McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.
11
Problem leczenia bólu:
Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom,
że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu”
choremu, który stale odczuwa ból nie ma sensu,
i nie może być zrozumiane inaczej niż
przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból
staje się nie do wytrzymania.
Naszym celem jest aby chory w ogóle nie
odczuwał bólu…
12
Strategia leczenia:
• leki należy podawać w stałych odstępach czasu
• wybór leku jest determinowany jego skutecznością
• dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie
• preferowaną drogą podawania jest droga doustna
lub przezskórna
• należy zwalczać towarzyszącą bezsenność
• przeciwdziałanie objawom niepożądanym
13
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego


Skuteczność
Racjonalność ekonomiczna
Należy uwzględnić koszt :
- dawki dobowej
- całkowitego leczenia
- dodatkowych leków
- terapii działań niepożądanych

Bezpieczeństwo
14
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego



Skuteczność
Racjonalność ekonomiczna
Bezpieczeństwo







Zarejestrowane wskazania
Współistniejące choroby
Wiek
Ciąża
Okres karmienia piersią
Ryzyko łączenia leków przeciwbólowych
Ryzyko interakcji z innymi lekami
15
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego


Skuteczność
Bezpieczeństwo

Zarejestrowane wskazania

np. metamizol jest zarejestrowany do stosowania w „bólach o dużym nasileniu, gdy
zastosowanie innych leków jest niewskazane lub nieskuteczne” ze względu na ryzyko
agranulocytozy
16
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego


Skuteczność
Bezpieczeństwo


Zarejestrowane wskazania
Współistniejące choroby





Choroby przewodu pokarmowego (przeciwwskazane NLPZ),
Zaburzenia układu krzepnięcia (przeciwwskazane NLPZ),
Choroby nerek (przeciwwskazane NLPZ o długim działaniu),
Choroby wątroby (przeciwwskazany paracetamol),
Choroby układu krążenia (przeciwwskazane koksyby).
17
Kryteria wyboru optymalnego leku
przeciwbólowego


Skuteczność
Bezpieczeństwo







Zarejestrowane wskazania
Współistniejące choroby
Wiek
Ciąża
Okres karmienia piersią
Ryzyko łączenia leków przeciwbólowych
Ryzyko interakcji z innymi lekami
18
NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIA I INTERAKCJE LEKÓW
PRZECIWBÓLOWYCH Z INNYMI LEKAMI
Niepożądane działania
paracetamolu




Może powodować zaburzenia przewodu pokarmowego, uszkodzenie
wątroby i nerek
Przeciwwskazania: niewydolność wątroby i nerek, nadciśnienie
tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P, nadwrażliwość.
Standardowe dawki: 0,325-1,0 g.
Uszkodzenie wątroby przy dawce 10-15 g.
19
Niepożądane działania opioidów
Częste
Zaparcia
Suchość w ustach
Nudności / wymioty
Nadmierne uspokojenie
Pocenie się
Rzadkie
Koszmary nocne / halucynacje
Delirium
Skurcze mięśni / drgawki
Swędzenie / wysypka
Wstrzymanie moczu
Depresja ośrodka oddechowego
20
Niepożądane działania opioidów
Bardzo rzadkie
Uzależnienie
sprzeczne wyniki badań:
Evans stwierdził 18% „subiektywnie uzależnionych” (wśród 130 badanych),
Porter stwierdził 4 udowodnione przypadki uzależnienia polekowego na 11
882 osób leczonych opioidami.
21
Niepożądane działania
petydyny
Petydyna (Dolargan) jest chętnie stosowana w
leczeniu bólów ostrych (np. pooperacyjnych lub
kolkowych). Niestety petydyna nie nadaje się do
leczenia przewlekłego z uwagi na:


krótki okres działania pojedynczej dawki
(2,5-3,5 godz.)
toksyczność metabolitu – norpetydyny (kumulacja
zwłaszcza u osób z upośledzoną czynnością nerek,
objawy pobudzenia centralnego układu nerwowego w
postaci dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).
22
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE METAMIZOLU
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z
metamizolem
Rodzaj i następstwo
interakcji
Chloropromazyna,
prometazyna
Hipotermia
Cyklosporyna, sole litu,
metotreksat
Wzrost stężenia w surowicy,
nasilenie toksyczności
cyklosporyny, soli litu,
metotreksatu
23
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PARACETAMOLU
Z INNYMI LEKAMI
Leki i środki zastosowane
równocześnie z
paracetamolem
Rodzaj i następstwo
interakcji
Inhibitory izoenzymu CYP1A2
(amiodaron, ciprofloksacyna,
erytromycyna, fluwoksamina,
tiklopidyna)
Inhibitory CYP1A2 hamują
metabolizm paracetamolu
i zwiększają jego
hepatotoksyczność
Doustne środki antykoncepcyjne
Nasilają metabolizm
paracetamolu i zmniejszają jego
skuteczność
24
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PARACETAMOLU
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z
paracetamolem
Rodzaj i następstwo
interakcji
Lamotrygina, zidowudyna
Paracetamol zmniejsza
skuteczność lamotryginy,
zidowudyny
Barbiturany, karbamazepina izoniazyd,
rifampicyna
Nasilają hepatotoksyczność
paracetamolu
25
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE TRAMADOLU
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z tramadolem
Rodzaj i następstwo
interakcji
Leki nasenne, neuroleptyki
Tramadol nasila działanie depresyjne
leków nasennych i neuroleptyków,
może wywołać drgawki
Leki obniżające ciśnienie
tętnicze krwi
Tramadol nasila ich działanie
i zwiększa ryzyko hipotensji
Inhibitory izoenzymu CYP2D6
(amiodaron, propafenon, haloperidol,
fluoksetyna, tiorydazyna, klomipramina)
Inhibitory izoenzymu CYP2D6 zwiększają
ryzyko wystąpienia działań
niepożądanych tramadolu
26
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE KODEINY
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z
kodeiną
Rodzaj i następstwo
interakcji
Leki wpływające depresyjnie
na OUN
Kodeina nasila działanie
depresyjne tych leków
Inhibitory izoenzymu CYP2D6
(amiodaron, propafenon,
haloperidol, fluoksetyna,
tiorydazyna, klomipramina)
Inhibitory izoenzymu CYP2D6
hamują powstawanie
aktywnego metabolitu i
osłabiają działanie kodeiny
27
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE MORFINY
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z
morfiną
Rodzaj i następstwo
interakcji
Leki wpływające depresyjnie
na OUN
Morfina nasila działanie
depresyjne tych leków
Inhibitory izoenzymu CYP2D6
(amiodaron, propafenon,
haloperidol, fluoksetyna,
tiorydazyna, klomipramina)
Inhibitory izoenzymu CYP2D6
zwiększają stężenie morfiny
w osoczu i nasilaja jej
działanie
28
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE FENTANYLU
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z fentanylem
Rodzaj i następstwo
interakcji
Leki wpływające depresyjnie
na OUN
Fentanyl nasila działanie depresyjne
tych leków
Inhibitory izoenzymu CYP3A4
(cymetydyna, ranitydyna,
erytromycyna,klarytromycyna,
ketokonazol, werapamil, diltiazem,
cyklosporyna)
Inhibitory izoenzymu CYP3A4
zwiększają stężenie fentanylu w
osoczu i nasilają jego działanie
29
NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PETYDYNY
Z INNYMI LEKAMI
Leki równocześnie
zastosowane z petydyną
Rodzaj i następstwo
interakcji
Leki wpływające depresyjnie
na OUN
Petydyna nasila działanie depresyjne
tych leków
Inhibitory MAO
Petydyna podana łącznie z IMAO może
spowodować wzrost ciśnienia
tętniczego, drgawki, hipotermię
Izoniazyd
Petydyna nasila hepatotoksyczność i
neurotoksyczność izoniazydu
30
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym – koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, mianseryna

Leki przeciwdrgawkowe:
kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna

Leki przeciwarytmiczne (z gr. miejscowo
znieczulających), których mechanizm działania
ma charakter błonowy, np.:
lignokaina,, meksyletyna, flekainid.
31
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym – koanalgetyki

Glikokortykoidy

Leki blokujące receptory NMDA, które
działają przeciwbólowo poprzez przywracanie
stabilności
receptorów
N-metylo-Dasparaginianowych (receptory uczynnia min.
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:
ketamina, dekstrometorfan, metadon.
32
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym – koanalgetyki


Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego - agoniści
alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują przewodzenie
informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz potencjalizują
działanie przeciwbólowe opioidów – np.: klonidyna.
Leki zwiotczające mięśnie - miorelaksanty, działające
przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i
polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego
droga stymulacji receptorów GABA, np.:
tolperizon, baclofen.
33
Główne popełniane błędy



podawanie pacjentom z
przeciwwskazaniami (np. osoby starsza,
z chorobami układu krążenia, nerek)
niewłaściwe przygotowanie leku
(rozpuszczenie)
niewłaściwy czas podanie (zbyt krótki
czas prowadzenia wlewu)
34
Zasady leczenia bólu
odpowiedni lek
odpowiednia dawka
odpowienie odstępy między dawkami
odpowiedni czas leczenia
35