Pajęczno, dnia. - Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie

………………………………………..
Pajęczno, dnia. …………………..
/Pieczątka pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Pajęcznie
ul. 1 Maja 65
98‐330 Pajęczno
Wniosek pracodawcy o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy
Podstawa prawna: art. 69a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
( Dz. U. z 2015 r., poz. 149 t.j. z późń. zm.)oraz rozporządzenie z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014r. poz.639)
I. DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy:
………………………………………………………………………………………………………….
……… …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres siedziby pracodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności:
……................................................................................................…………………………………….
................................................................................................................................................................
4. Telefon kontaktowy/ fax ….. ......................................... adres e ‐ mail….........................................
5.REGON ...................................................................... NIP.................................................................
6. Forma prawna prowadzonej działalności……………………………………………………………
7. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według PKD……………………..…
……………… ………………………………………………………………………………………...
8. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników……………………………………………………
9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego……………………………………………………..…
………………………… ………………………………………………………………………………
10. Osoba/osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania umowy
(zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem)
a) imię i nazwisko………….………….…….stanowisko służbowe…………………………………
b) imię i nazwisko………………………..….stanowisko służbowe…………………………………
11. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem:
Imię i nazwisko………………………………stanowisko …………………………………………
Telefon/fax……………………………….e‐mail……………………………………………………..
II. DZIAŁANIA DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU
SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb pracodawcy)
1. Zapotrzebowanie na kształcenie ustawiczne wg rodzajów wsparcia
Według rodzajów
wsparcia
Wyszczególnienie
Liczba
pracodawców
Liczba
pracowników
Koszty
razem
kobiety
Kwota
wnioskowana
z KFS
Kwota
wkładu
własnego**
Kwota
całkowita
X
X
X
X
X
X
15-24 lata
X
X
X
X
X
X
25-34 lata
X
X
X
X
X
X
35-44 lata
X
X
X
X
X
X
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
Badania lekarskie i/lub
psychologiczne
Według grup
wiekowych
Ubezpieczenie NNW
45 lat i więcej*
Objęci wsparciem ogółem
*W latach 2014 – 2015 środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego przeznacza się na wsparcie kształcenia
ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat.
** Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi
w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy
w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej
niż miejsce pracy itp.
2. Informacja o uczestnikach kształcenia ustawicznego w ramach KFS (załącznik nr 3)
3. Planowany termin realizacji działań w ramach kształcenia ustawicznego:
od ……………………………… do ………………………………….
III.
CAŁKOWITA WARTOŚĆ
USTAWICZNEGO
PLANOWANYCH
DZIAŁAŃ
KSZTAŁCENIA
Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem
ustawicznym ( wymienione w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy)
KWOTA …..........................................(słownie)....................................................................................
w tym:
a) kwota wnioskowana z KFS……………………………………………………………………….
b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę...................................................................
UWAGA:
Wysokość wsparcia:
‐ 80% kosztów kształcenia ustawicznego ,
‐ 100% kosztów kształcenia ustawicznego – w przypadku jeżeli pracodawca należy do grupy mikroprzedsiębiorców,
Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego przeznaczone na jednego uczestnika nie mogą przekroczyć 300%
przeciętnego wynagrodzenia w danym roku.
Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87
i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3)
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
(Krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków
na sfinansowanie tych działań)
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………….
( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do
reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie
z dokumentem rejestrowym)
Uwaga:
Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu pajęczańskiego.
Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są według kolejności ich wpływu. W terminie 30 dni od dnia
złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia.
W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7 dniowy
termin na jego uzupełnienie.
Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie
umowy cywilnoprawnej.
Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego cześć integralną tj.:
1. Dokument potwierdzający formę prawną Pracodawcy /wraz z powołaniem osoby reprezentującej/.
2. Załącznik nr 1 ‐ Oświadczenie pracodawcy nr 1.
3. Załącznik nr 3 – Dane uczestnika kształcenia ustawicznego w ramach KFS (dla każdego uczestnika osobno).
4. Załącznik nr 4 – Oświadczenie pracowników o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych.
5. Załącznik nr 5 – Formularz ofertowy jednostki organizującej kształcenie.
Beneficjent pomocy publicznej dodatkowo składa:
6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
7. Załącznik nr 2 - Oświadczenie nr 2.