wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego

Znak :…………………………
......................................................
(pieczęć pracodawcy)
.........................................................
(miejscowość, data)
POWIATOWY URZĄD PRACY
UL. TADEUSZA KOŚCIUSZKI 5
72 - 010 POLICE
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW
KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
Podstawa prawna:
1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2016 r. poz. 645
z późn. zm.);
2. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu
Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639 ze zm. Dz.U. z 2016 r. poz. 2155);
3. rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9);
4. rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego
rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L193 z 25.07.2007, str. 6);
5. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r
Nr 59, poz. 404, z późn. zm.);
6. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.);
7. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty
ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810);
8. załącznik nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
I. DANE PRACODAWCY:
1.
Nazwa pracodawcy lub imię i
nazwisko (należy podać w
przypadku osoby fizycznej)
2.
Adres siedziby lub w
przypadku osoby fizycznej
miejsce do korespondencji
3.
Adres miejsca prowadzenia
działalności (w przypadku gdy
jest inny niż podany w pkt. I.2)
-------------------------------------------------------------------------------
Nr telefonu do kontaktu
………………………………………………………………………………………...……..
4.
1
Druk nr 01/17
Wersja nr 01 z dn. 09.01.2017 r.
5.
e-mail
6.
REGON
7.
NIP
8.
Symbol podklasy rodzaju
prowadzonej działalności
gospodarczej (PKD)
9.
Forma prawna
fff - fff - ff - ff
ffff
□
□
□
□
□
□
przedsiębiorstwo
spółdzielnia
spółka akcyjna □ spółka z o.o. □ spółka cywilna
działalność indywidualna
administracja samorządowa, rządowa
inna (proszę podać jaka)……………………………
…………………………………………………………
10.
Data rozpoczęcia działalności
11.
Numer konta bankowego
12.
Dane osoby wskazanej do
kontaktu z urzędem pracy
Imię i nazwisko
……………………………………………………………….
Nr telefonu
……………………………………………………………….
e-mail
……………………………………………………………….
13. Liczba zatrudnionego personelu (pracownicy, kadra kierownicza, właściciele firmy)
Forma zatrudnienia
Liczba osób w dniu złożenia
wniosku
Umowa o pracę
Umowa zlecenie
Umowa o dzieło
Inne (należy podać jakie):
………………………...
14. Wielkość przedsiębiorstwa
□ mikro (do 9 osób)
□ małe (od 10 do 49 osób)
□ średnie (od 50 do 249 osób)
□ inne (od 250 osób)
2
Druk nr 01/17
Wersja nr 01 z dn. 09.01.2017 r.
II. WYKAZ DZIAŁAŃ, KTÓRE WNIOSKODAWCA ZAMIERZA ZREALIZOWAĆ PRZY UDZIALE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
liczba osób
forma wsparcia
15-24
lat
Wiek
25-34 35-44
lat
lat
A
lp.
1
Szkolenie
2
studia podyplomowe
3
egzaminy umożliwiające
uzyskanie dyplomów
potwierdzających nabycie
umiejętności, kwalifikacji
lub uprawnień zawodowych
4
badana lekarskie i
psychologiczne wymagane
do podjęcia kształcenia lub
pracy zawodowej po
ukończeniu kształcenia
5
ubezpieczenie od następstw
nieszczęśliwych wypadków
w związku z podjętym
kształceniem
45 lat i
więcej
nazwa szkolenia/ studiów
podyplomowych
termin
realizacji
(od - do)
b
c
koszt
koszt
jednostkowy
koszt
całkowity (a*d)
d
e
wkład własny
f
środki z KFS
g
OGÓŁEM
Druk nr 01/17
Wersja nr 01 z dn. 09.01.2017 r.
3
Uwaga:
1. Ze środków KFS mogą korzystać pracodawcy i pracownicy ( zgodnie z art. 2 Kodeksu pracy, za
pracownika uznaje się osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru,
mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę) bez względu na wymiar czasu pracy (pełen czy część
etatu) ale zatrudnieni na umowę o pracę.
2. Koszt szkolenia lub studiów podyplomowych - to należność dla instytucji szkoleniowej/placówki
edukacyjnej lub osoby prowadzącej szkolenie.
3. Maksymalna wysokość wsparcia nie może przekroczyć 300% przeciętnego wynagrodzenia w
danym roku na jednego uczestnika biorącego udział w kształceniu ustawicznym.
4. Do wniesienia wkładu własnego nie są zobowiązani mikroprzedsiębiorcy. Zgodnie z obowiązująca
definicją mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne
rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
5. W przypadku pracodawców nie będących mikroprzedsiębiorcami wysokość wsparcia udzielanego
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego wynosi 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje
KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na
jednego uczestnika. Pozostałe koszty pracodawca pokryje ze środków własnych.
6. Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie można uwzględniać innych kosztów, które
pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np.
wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów
delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
III. UZASADNIENIE WNIOSKU:
1. Należy zaznaczyć właściwy obszar wsparcia:
□ wsparcie zawodowe kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i
gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna;
□ wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub
województwie zawodach deficytowych;
□ wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15
lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do
emerytury pomostowej.
2. Uzasadnienie wsparcia:
Przy szczegółowym opisie należy uwzględnić obecne lub przyszłe potrzeby pracodawcy oraz
obowiązujące priorytety wydatkowania środków KFS:
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………….……….…
3. Uzasadnienie wyboru realizatora usługi kształcenia ustawicznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................…….…
4
Druk nr 01/17
Wersja nr 01 z dn. 09.01.2017 r.
4. Cena usługi kształcenia ustawicznego w porównaniu z ceną podobnych usług oferowanych na
rynku, o ile są dostępne:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem
ustawicznym finansowanym ze środków KFS:
………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………..……
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie
w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 2016, poz. 1137 z późn. zm.).
Podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania
Załączniki do wniosku:
Załącznik nr 1
Wykaz osób, które będą objęte wsparciem kształcenia ustawicznego ze środków KFS oraz informacja o dalszym zatrudnieniu
po uzyskaniu kwalifikacji (wzór do wypełnienia).
Załącznik nr 2
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis oraz zaświadczenia o otrzymanej pomocy de
minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) nie dotyczy administracji samorządowej i rządowej (wzór do
wypełnienia).
Załącznik nr 3
Kopia dokumentu potwierdzającego oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności-w przypadku braku wpisu do
Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.
Załącznik nr 4
Program kształcenia ustawicznego lub zakres egzaminu (wzór do wypełnienia).
Załącznik nr 5
Wzór dokumentu potwierdzającego kompetencje nabyte przez uczestnika kształcenia ustawicznego (o ile nie wynika on z
przepisów powszechnie obowiązujących).
UWAGA:
Wniosek należy złożyć w Kancelarii Powiatowego Urzędu Pracy w Policach ul. Tadeusza Kościuszki 5.
W przypadku gdy wniosek jest wypełniony nieprawidłowo, Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy wyznacza pracodawcy termin
nie krótszy niż 7 dni i nie dłuższy niż 14 dni do jego poprawienia.
Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia w przypadku niepoprawienia go oraz niedołączenia wymaganych załączników we
wskazanym terminie.
W terminie do 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Policach informuje
pracodawcę o sposobie jego rozpatrzenia.
5
Druk nr 01/17
Wersja nr 01 z dn. 09.01.2017 r.