Oświadczenie rodzica lub prawnego opiekuna

Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia o wyrażeniu zgody na udział
dziecka w imprezie i samodzielny powrót dziecka do miejsca zamieszkania
Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia o wyrażeniu zgody na udział dziecka
w imprezie i samodzielny powrót dziecka do miejsca zamieszkania
Wyrażam zgodę na udział mojej córki / mojego syna (imię i nazwisko) …………………………,
Wyrażam zgodę na udział mojej córki / mojego syna (imię i nazwisko) …………………………,
ucznia klasy (oznaczenie klasy) ………………… w imprezie…....................................................
ucznia klasy (oznaczenie klasy) ………………… w imprezie…....................................................
w dn. ………………………, w godzinach 19.00 – 24.00. Znam program i regulamin imprezy.
w dn. ………………………, w godzinach 19.00 – 24.00. Znam program i regulamin imprezy.
Informuję również, że nie znam przeciwwskazań lekarskich do udziału mojej córki / mojego
Informuję również, że nie znam przeciwwskazań lekarskich do udziału mojej córki / mojego
syna w tej imprezie.
syna w tej imprezie.
Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót córki / syna do miejsca
Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót córki / syna do miejsca
zamieszkania po zakończeniu (imprezy) w dniu ……………… .
zamieszkania po zakończeniu (imprezy) w dniu ……………… .
Zobowiązuję się do samodzielnego odebrania córki/ syna sprzed szkoły po zakończeniu imprezy
Zobowiązuję się do samodzielnego odebrania córki/ syna sprzed szkoły po zakończeniu imprezy
w dniu ……………… 1.
1
w dniu ……………… .
Białystok,
Białystok,
………………………………………………..
………………………………………………..
(data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
(data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
1
Wypełnia się tylko w wypadku niewyrażenia zgody na samodzielny powrót córki / syna do miejsca zamieszkania.
* niepotrzebne skreślić
Uwaga: Powyższa zgoda pozostaje w dokumentacji w szkole.
1
Materiał pomocniczy nr 4
Materiał pomocniczy nr 4
Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia o wyrażeniu zgody na
podejmowanie przez opiekunów imprezy lub lekarza / ratownika udzielającego pierwszej
pomocy decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w
przypadku zagrożenia zdrowia lub życia
Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów) ucznia o wyrażeniu zgody na podejmowanie
przez opiekunów imprezy lub lekarza / ratownika udzielającego pierwszej pomocy decyzji
związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia
zdrowia lub życia
Wyrażam zgodę na podejmowanie przez opiekunów imprezy lub lekarza / ratownika
Wyrażam zgodę na podejmowanie przez opiekunów imprezy lub lekarza / ratownika
udzielającego pierwszej pomocy decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami
udzielającego pierwszej pomocy decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami
operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojej córki / mojego syna (imię i
operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojej córki / mojego syna (imię i
nazwisko) ……………………………………………………, ucznia klasy (oznaczenie klasy)
nazwisko) ……………………………………………………, ucznia klasy (oznaczenie klasy)
………, w czasie trwania imprezy, tj. w dn. ………………………, w godzinach 19.00 – 24.00.
………, w czasie trwania imprezy, tj. w dn. ………………………, w godzinach 19.00 – 24.00.
Białystok,
………………………………………………..
Wypełnia się tylko w wypadku niewyrażenia zgody na samodzielny powrót córki / syna do miejsca zamieszkania.
* niepotrzebne skreślić
Uwaga: Powyższa zgoda pozostaje w dokumentacji w szkole.
Białystok,
………………………………………………..
(data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
(data i czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
Uwaga: Powyższą zgodę zabiera ze sobą na wycieczkę opiekun imprezy. Do dokumentacji imprezy odbywającej się
poza szkołą dołącza się ją zakończeniu imprezy.
Uwaga: Powyższą zgodę zabiera ze sobą na wycieczkę opiekun imprezy. Do dokumentacji imprezy odbywającej się
poza szkołą dołącza się ją zakończeniu imprezy.