skierowanie zewnętrzne na test-hpv
Transkrypt
skierowanie zewnętrzne na test-hpv
NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS ul. Grudzieniec 4, 60-601 Poznań tel. 61 848 40 38, fax 61 851 66 46 www.genesis.pl NZOZ SKIEROWANIE ZEWNĘTRZNE NA TEST- PATOGENÓW dla kobiet planujących lub będących w ciąży Informacje o jednostce kierującej Wybierz Badanie: Panel bakteryjny I: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma Nazwa, adres (pieczęć): urealyticum - Real time PCR - 385,00 PLN Panel bakteryjny II: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum - Real time PCR - 385,00 PLN Dane pacjenta. Panel wirusowy: ludzki wirus cytomegalii (HCMV), wirus opryszczki (HSV I, HSV II) Nazwisko i imię pacjenta (drukowanymi literami) : Chlamydioza (Chlamydia trachomatis) - Real time PCR - 145.00 PLN - PCR - 230,00 PLN ............................................................................................................................... Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae) - Real time PCR - 190,00 PLN ............................................................................................................................... Uroplazma (Ureaplasma urealyticum) - Real time PCR - 190,00 PLN Mykoplazma (Mycoplasma genitalium) - Real time PCR - 185,00 PLN PESEL: .... .... ... .... .... .... .... .... .... .... .... Wirus cytomegalii (HCMV) - PCR - 165,00 PLN Wirus opryszczki (HSV I, HSV II) - PCR - 185,00 PLN Adres doręczenia wyniku : Wirus opryszczki (HSV I, HSV II) - Real time PCR - 210,00 PLN ............................................................................................................................... Inne badanie……………………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................. Informacje o materiale biologicznym . Dotychczas wykonywane badania, ostatni wynik badania cytologicznego, Telefon kontaktowy :............................................................................................... histopatologicznego…………………………………………………………………………………………………………. Rodzaj materiału biologicznego: ………………………………………….. Wyizolowany DNA Podpis i pieczątka lekarza kierującego na badanie. Wymaz z............................. Inny .......................... ........................................................... Wypełnia laboratorium: Data pobrania próbki od pacjenta: ............... /............. / .........................r. Data otrzymania materiału: ............/.............../..................... r. Osoba przyjmująca materiał / izolująca DNA: …........................................................ Numer próbki / DNA: Numer wyniku: Dotychczas wykonywane badania, wskazania........................................................... Pacjenci indywidualni proszeni są o dokonanie wpłaty przed wykonaniem badania. ……………………………………….. Data ……………………………………….. Podpis zlecającego Szczegółowe informacje na str. www.genesis.pl Genesis Polska sp. z o.o. / ul. Za Cytadelą 19 / 60-659 Poznań/ tel. 61 848 40 38 / fax 61 851 66 46 NIP 778 13 56 527 / REGON 631002980 / Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto I Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS nr 0000169935 / Kapitał Zakładowy 50 000 zł./ wyd.1/16.09.2011