Oświadczenie

Fundacja "Europejskie Spotkania" Kaszubskie Centrum Kultury Krokowa
ul. Zamkowa 1, PL 84-110 Krokowa
Telefon + 48 58 774 21 11
Fax + 48 58 774 21 10
www.zamekkrokowa.pl
recepcja@ zamekkrokowa.pl
Formularz zgłoszeniowy
uczestnika konkursu - „Wiatr od morza” Stefanowi Żeromskiemu na 150 urodziny Imię:
……………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko:
……………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia:
……………………………………………………………………………………………………………….
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………….
Telefon:
……………………………………………………………………………………………………………….
E-mail:
……………………………………………………………………………………………………………….
Data………………………………Czytelny podpis ……………………………………………………………………………………….
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację
„Europejskie Spotkania”
Kaszubskie Centrum Kultury Krokowa ‐ Organizatora Konkursu - „Wiatr od morza” Stefanowi
Żeromskiemu na 150 urodziny - w celu przeprowadzenia konkursu, przetwarzania moich danych osobowych
związanych z późniejszym wykorzystaniem przesłanych przeze mnie prac.
Jestem świadomy/a, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Fundację „Europejskie Spotkania” Kaszubskie
Centrum Kultury Krokowa z siedzibą w Krokowej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz możliwość ich poprawiania.
Data…………………………………. Czytelny podpis……………………………………………………………………………………….
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem autorem prac nadesłanych na Konkurs - „Wiatr
od morza” Stefanowi
Żeromskiemu na 150 urodziny - i przenoszę nieodpłatnie prawa autorskie do nich na rzecz Fundacji
„Europejskie Spotkania” Kaszubskie Centrum Kultury Krokowa (Organizatora)
Oświadczam, że zgłoszone do konkursu prace konkursowe nie naruszają jakichkolwiek praw osób trzecich, a w przypadku
pojawienia się roszczeń ponoszę całkowitą odpowiedzialność z tego tytułu.
Data…………………………………. Czytelny podpis……………………………………………………………………………………….
Nip 587-02-00-346 / Regon 190030172 / Bank BS Krokowa Iban 26 8349 0002 0009 7505 2000 0010