Zgoda - KOREKCJA USZU - Centrum Medyczne Przy Teatrze

Zgoda - KOREKCJA USZU - Centrum Medyczne Przy Teatrze

KOREKCJA USZU
I. INFORMACJA DLA PACJENTA
!
!
ISTOTA I CEL ZABIEGU:
Odstające małżowiny uszne są częstym powodem niezadowolenia i kompleksów, zarówno w przypadku dzieci jak i dorosłych. Mogą narażać na wyśmiewanie i wszelkiego rodzaju przezwiska i być powodem
problemów psychicznych. Korekcję można wykonywać już od 6 roku życia.
!
Pierwsza konsultacja
W czasie rozmowy z chirurgiem plastykiem, mają państwo możliwość określenia swoich życzeń i oczekiwań.
Specjalista opowie o możliwościach wykonania zabiegu, omówi sprawy medyczne i zdrowotne, poinformuje o
możliwych komplikacjach związanych z zabiegiem.
!
Przed zabiegiem
Tydzień przed zabiegiem zaleca się odstawienie preparatów rozrzedzających krew np. Aspiryna, Acard itp., nie spożywanie alkoholu i nie palenie papierosów. Wszystko to może zwiększyć ryzyko
powikłań po zabiegu jak krwawienie, infekcje, przedłużone gojenie ran oraz wpłynąć w negatywny sposób na
oczekiwany przez państwa rezultat.
Dodatkowo należy przyjmować witaminę C.
!
Zabieg
Korekcja małżowin usznych u dzieci w wieku od 6 do 14 lat jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Natomiast powyżej tego wieku jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Pacjent
przychodzi w luźnym, niekrępującym ruchów ubraniu. Chirurg plastyk zaznacza dokładnie pole operacyjne, gdzie będą
przeprowadzone cięcia, następnie podaje znieczulenie miejscowe, usuwa skrawek skóry na tylnej części małżowiny i
formuje chrząstkę uszną. Rany zostają zszyte szwami wchłanialnymi, następnie zakłada się opatrunek i bandaż.
!
!
SKUTKI ZABIEGU
Korekcja małżowin usznych.
MOGĄCE WYSTĄPIĆ POWIKŁANIA W TRAKCIE I PO ZABIEGU
Ból, utrzymujący się przez okres kilku dni po zabiegu - może istnieć potrzeba zażycia środka przeciwbólowego np.
Paracetamolu 1000 mg co 6 godzin. Jeśli ból nie ustępuje należy bezwzględnie skontaktować się z kliniką.
Opuchlizna, która może utrzymywać się do kilku tygodni po zabiegu
Korekta uszu jest rodzajem operacji i niesie ze sobą takie samo ryzyko jak ma to miejsce w przypadku innych operacji. Możliwe jest wystąpienie krwawienia lub może dojść do zaburzeń w procesie gojenia ran
i wystąpić infekcja skutkiem czego jest przedłużone gojenie lub asymetria. Opuchlizna, przebarwienia utrzymują się
przez kilka tygodni. Komplikacje jednak występują stosunkowo rzadko.
!!
ZASTRZEŻENIA MEDYCZNE
Chirurg plastyczny przeprowadza operację zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i umiejętnościami, nie może jednak zostać udzielona gwarancja w zakresie osiągnięcia perfekcji, kształtu i symetrii oraz
doskonałego wyniku korekcji. Powikłania pooperacyjne mogą przyczynić się do negatywnego obrazu oczekiwań
pacjenta. Świadomość spodziewanego rezultatu jest sprawą niezwykle istotną, dlatego tak ważna jest konsultacja ze
specjalistą, podczas której zostaną omówione wszelkie wady, zalety i oczekiwania przewidzianej korekcji.
!
ZALECENIA PO ZABIEGU:
Pacjent przechodzi w asyście pielęgniarki do pomieszczenia, gdzie przez kilkadziesiąt minut odpoczywa. Po
przeprowadzeniu kontroli przez specjalistę, pacjent może udać się do domu w towarzystwie drugiej osoby. Pacjent,
ma na głowie bandaż w którym ma chodzić przez tydzień aż do wizyty kontrolnej w klinice. W razie gdy bandaż
jest za ciasny można go delikatnie poluzować, ale nie za luźno - ponieważ pod bandażem znajduje się specjalny
opatrunek formujący małżowinę uszną. Po 7 dniach od zabiegu pacjent powinien zgłosić się do klinki celem
zmiany opatrunku. Rany za uszami są zaszyte szwami śródskórnymi, które po pewnym czasie zostaną wchłonięte
przez tkanki. Za uszy zakłada się opatrunek z gazy, aby uniknąć maceracji skóry. Na kolejne dwa tygodnie zaleca
się nosić opaskę w ciągu dnia, opaska nie może uciskać uszu jedynie chronić przed ewentualnym urazem. Po
zdjęciu bandaża wskazane jest umycie głowy-uszu mydłem lub szamponem. Natomiast na noc bandażować uszy.
Po okresie 2-3 tygodni noszenie opaski i bandażowanie nie jest już przeważnie potrzebne. Po 4 -6 tygodniach od
zabiegu można uprawiać sport. W razie bólu należy zażyć lek przeciwbólowy np. Paracetamol 1g co 8 godzin.
Tydzień po zabiegu przeprowadzona jest kontrola w klinice i zmieniony opatrunek. Pacjent dostaje dalsze
instrukcje. W razie niepokojących pacjenta sytuacjach po zabiegu operacyjnym tak jak krwawienie, temperatura lub
innych pacjent powinien skontaktować się z Kliniką.
!
II. ANKIETA ZDROWIA
Czy jest Pani/Panu wiadomo , że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś z podanych poniżej
chorób :
□ choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego)
□ choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma )
□ choroby wątroby ( żółtaczka, marskość )
□ choroby nerek ( stany zapalne, kamica )
□ cukrzyca
□ choroby tarczycy
□ choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych )
□ choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów )
□ choroba reumatyczna
□ choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia
□ choroby nowotworowe
□ inne, nie wymienione powyżej – jaka?
……………………………………………………………………………….
□ tak □ nie
czy znajdowała się Pani/Pan w ciągu ostatnich 10 lat pod specjalistyczną opieką lekarską ?
jeśli „tak” to jaką _____________________________________________________
□ tak □ nie
czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje ?
□ tak □ nie
czy jest Pani w ciąży ?
□ tak □ nie
czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki ? (w tym leki nasenne, uspokajające, antydepresyjne
jeśli „tak” to jakie? ____________________________________________________
□ tak □ nie
czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne ?
jeśli „tak” to jakie? ____________________________________________________
□ tak □ nie
czy była przetaczana krew ?
□ tak □ nie
czy robione były testy na wirus HIV (AIDS)
wynik :
dodatni
ujemny
□ tak □ nie
czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne ?
□ tak □ nie
czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów ?
□ tak □ nie
czy podawane były leki immunosupresyjne ?
□ tak □ nie
czy pali Pani/Pan regularnie papierosy ?
ile średnio dziennie ? _____
!
III. OŚWIADCZENIA PACJENTA – ZGODA NA ZABIEG własna/zastępcza/równoległa*
!
Oświadczam, że: zapoznałem/am się z niniejszą informacją dotyczącą opisu zabiegu operacyjnego, sposobem
jego przeprowadzenia, bezpośrednich skutkach zabiegu oraz mogących wystąpić komplikacjach.
Oświadczam, że przed podjęciem decyzji o poddaniu się operacji przeprowadziłem/am rozmowę z lekarzem, w
trakcie której mogłem/am przedstawić swój problem estetyczny/zdrowotny i otrzymać propozycje jego
rozwiązania.
Oświadczam, że w trakcie rozmowy z lekarzem zostałem/am poinformowany/a o możliwych do osiągnięcia w
moim przypadku efektach zabiegu oraz o tym, że istnieje ryzyko, iż efekt wykonanej operacji może odbiegać od
oczekiwanego. Wiem, że lekarz nie może zagwarantować i zapewnić oczekiwanego efektu operacji.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż brak oczekiwanego efektu estetycznego przy prawidłowo
wykonanym zabiegu operacyjnym mieści się w granicach ryzyka związanego z zabiegiem i nie podlega
roszczeniom odszkodowawczym.
Oświadczam, że zdaje sobie sprawę, że ostateczny efekt estetyczny zabiegu uzależniony jest od licznych
czynników, w tym prawidłowego gojenia ran pooperacyjnych, należytego przestrzegania przeze mnie zaleceń
pooperacyjnych zamieszczonych w niniejszej informacji oraz odpowiedniego upływu czasu.
Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń pooperacyjnych,
Oświadczam, że zgadzam się na ewentualną zmianę sposobu przeprowadzonego zabiegu jeśli potrzeba
dokonania zmiany wyniknie w trakcie operacji i będzie konieczna z uwagi na mój stan zdrowia, zgodnie z
zasadami wiedzy medycznej.
Oświadczam, że mam świadomość, że każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wystąpienia
nieprzewidzianych powikłań wymagających natychmiastowego przewiezienia do stacjonarnego oddziału
szpitalnego. W sytuacji jak opisana w razie wystąpienia zagrożenia mego życia lub zdrowia wyrażam zgodę na
przewiezienie mnie do stacjonarnego oddziału szpitalnego.
Oświadczam, że lekarz anestezjolog omówił ze mną szczegółowo możliwości, skutki i ryzyko zastosowania
znieczulenia koniecznego do zabiegu, w tym sposób zastosowania znieczulenia. Wiem, że może zaistnieć nagła i
nieprzewidziana potrzeba zmiany ustalonego przeze mnie wcześniej z lekarzem sposobu/procedury znieczulenia,
na co się godzę.
!
UZYSKAŁEM/AM WYCZERPUJĄCE ODPOWIEDZI NA WSZYSTKIE ZADAWANE PRZEZ MNIE
PYTANIA DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO W ZWIĄZKU Z CZYM
ŚWIADOMIE DECYDUJĘ SIĘ NA WYKONANIE U MNIE ZABIEGU
_______________________________________________ W ZNIECZULENIU OGÓLNYM/MIEJSCOWYM W
TRYBIE JEDNODNIOWYM Z POBYTEM NA SALI POOPERACYJNEJ.
!
Powyższe oświadczenie spełnia warunki świadomej zgody pacjenta za zabieg medyczny w rozumieniu art. 31-35
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226
poz.1943 z późniejszymi zmianami).
!
!!
!!
!
!
Dane Pacjenta:
Dane Rodziców
Imię i Nazwisko:_____________________________
Imię i
Nazwisko:________________________________
A d r e s : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adres:_______________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________________
PESEL:__________________ Tel.: _______________
PESEL:___________________
Tel.:________________
!!
!
!!
!!
!
czytelny podpis Pacjenta
___________________________
_________________________
czytelne podpisy obojga Rodziców
lub/oraz
_____________________
Podpis i pieczątka lekarza
Nota prawna*:
Niepotrzebne skreślić;
Zgoda własna: podpisuje sam pacjent pełnoletni ew. zamężna 16 letnia pacjentka ,
Zgoda zastępcza: za pacjenta małoletniego do lat 16, oboje rodzice niepozbawieni władzy rodzicielskiej. W razie gdy
nie ma porozumienia między rodzicami konieczne jest uzyskanie zgody Sądu opiekuńczego.
Zgoda równoległa - podpisuje Pacjent oraz przedstawiciel ustawowy (jak wyżej), jeśli niepełnoletni pacjent ma
ukończone 16 lat,
!!
!