Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Transkrypt
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji,umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza I. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko....................................................................................................... PESEL................................................ NIP ....................................................... Data i miejsce urodzenia............................................................................................... Imiona rodziców .................................................................................................... Adres zamieszkania........................................................................................................ Powiat..................................województwo................................................................................. Telefon kontaktowy nr.................................................... Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń/słuchacz. W roku szkolnym 2009/2010 jest uczniem/słuchaczem.........................klasy/roku II. Sytuacja rodzinna i materialna ucznia l. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Pokrewień Wysokość dochodu netto za stwo ostatni miesiąc 2.Średni dochód miesięczny(netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi.................................zł. III. Oświadczam, że pobieram/nie pobieram inne stypendium socjalne. IV. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z przepisami dot. przyznawania stypendiów na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji,umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia, a także wspierania edukacji uczniów zdolnych. V. Proszę o przyznanie stypendium na całkowite lub częściowe pokrycie wydatków: Rodzaje wydatków Planowane wydatki na m-c (w zł) Zakwaterowanie w bursie,internacie lub na stancji Zakup słowników ,podręczników do nauki w szkołach Transport do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej Czesne za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej Inne dodatkowe wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę związane wyłącznie z realizacji procesu dydaktycznego VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z realizacji pomocy materialnej, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji i rozliczeń finansowych „o przyznanie stypendium szkolnego na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza". Do wniosku załączam: 1.Zaświadczenie o wysokości dochodów, 2.Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3.Inne dokumenty. 4.Zaświadczenie o gospodarstwie rolnym __________________ (miejscowość, data) ___________________________________ ( czytelny podpis jednego z rodziców (prawnych opiekunów, pełnoletniego ucznia) VII. Potwierdzenie właściwego miejscowo biura ewidencji ludności o miejscu stałego zamieszkania ucznia, którego dane znajdują się w części I wniosku: (pieczęć właściwego organu) (data) (podpis i pieczęć upoważnionej osoby) OPINIA : DYREKTORA SZKOŁY/DYREKTORA KOLEGIUM ____________________________________________________________________________ (podpis i pieczęć dyrektora) WYPEŁNIA JEDNOSTKA GMINY DOKONUJĄCA REKRUTACJI STYPENDYSTÓW Przyznaje się/nie przyznaje się stypendium na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza w wysokości:...........................................................................zł słownie zł:................................................................................................................................. miesięcznie na okres od...........................................do ........................... Uwagi......................................................................................................................................... .............................................................. (miejscowość, data) ..................................................................... ( podpis osoby upoważnionej)