Problematyka ubezpieczeń z tytułu zdarzeń

Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu
Paweł Dzięcioł
Problematyka ubezpieczeń z tytułu zdarzeń medycznych
Słowa kluczowe: zdarzenia medyczne, ubezpieczenie na rzecz pacjentów, tryb pozasądowy, ubezpieczenia
szpitali, ochrona interesu pacjenta, kompensacja szkód bez winy.
Streszczenie: Autor omówił tylko wybrane aspekty ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, jednakże
przedstawione kwestie należy uznać za znamienne. Przedstawiono istotę ubezpieczenia zdarzeń medycznych,
określono jego rodzaj w grupie ryzyk, a także określono przyczyny wysokich składek. Poruszono istotną kwestię
odróżnienia ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych od ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Wydaje
się, że wyżej wymieniona kwestia powinna być priorytetem dla ustawodawcy, ponieważ de facto pacjenci za jedno
zdarzenie dochodzą wysokich roszczeń zarówno z polisy zdarzeń medycznych jak i odpowiedzialności cywilnej.
Propozycja obniżenia sum ubezpieczenia może okazać się skutecznym rozwiązaniem zwiększenia ochrony
interesów pacjenta oraz obniżenia składek za ubezpieczenie.
Wstęp
Wprowadzona w 2011 roku możliwość dochodzenia roszczeń nie tylko na drodze
postępowania cywilnego, ale również przed Wojewódzką Komisją do spraw orzekania o
zdarzeniu medycznym, a także wprowadzenie ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu
zdarzeń medycznych - spotkało się z doniosłą krytyką dyrektorów szpitali, prawników,
ekonomistów, praktyków i teoretyków. Ponadto, termin wejścia w życie obowiązku
ubezpieczenia od zdarzeń medycznych ciążący na szpitalach jest nieustannie oddalany.
Eksperci, w krótkim czasie, zdążyli uwypuklić wiele wad tego ubezpieczenia. Poddano pod
wątpliwość, czy jest to ubezpieczenie obowiązkowe, majątkowe czy osobowe, a także
wskazano na istotny problem określenia grupy ryzyka tego ubezpieczenia. Fala dużej krytyki
była skoncentrowana również wokół składki ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych,
ponieważ równa się ona nawet kilkuset tysiącom złotych. Należy dodać, że niektórych szpitali
nie stać na obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, ponieważ składki sięgają
czasami 1.000.000 zł, przy kilkumilionowych rocznych przychodach. Nie ulega wątpliwości,
że ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jest wysoce niedoskonałym produktem, dlatego
warto rozważyć jego potencjalne zmiany.
W pracy omówiono percepcję ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, z szczególnym
uwzględnieniem istoty i cech charakterystycznych tego produktu, a także sprecyzowano
definicję błędu medycznego. Następnie, omówiono rodzaj ubezpieczenia w kontekście
załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i umieszczono ten produkt w
konkretnych ramach. Przedstawiono również przyczyny wysokiej ceny za ubezpieczenie
zdarzeń medycznych. Na koniec, zaproponowano potencjalne zmiany w tak zwanym no fault
patient insurance (NFPI) oraz wskazano na możliwość obniżenia sumy ubezpieczenia w celu
ułatwienia uzyskania odszkodowania przez pacjenta.
1. Percepcja ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych
Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych (dalej: UPZM),
zaproponowane przez polskiego ustawodawcę, należy uznać za produkt nowatorski i
nadzwyczajny. Jednakże nie jest to rozwiązanie zupełnie nowe. Podobny model ubezpieczenia
został bowiem już przyjęty we Francji oraz w państwach skandynawskich. Istotą UPZM jest
ochrona interesu pacjenta oraz zapewnienie stosunkowo szybkiej kompensacji szkód1.
Kluczowym problemem rozstrzygania spraw na drodze sądowej jest wymóg udowodnienia
winy2, długi okres dochodzenia roszczeń3 oraz słabsza pozycja pacjenta niż podmiotu
leczniczego czy ubezpieczyciela. W celu ochrony interesów pacjenta, zarówno w Polsce jak i
innych krajach, postępowanie przed WKO4 oparte jest na udowodnieniu szkody i związku
uprawdopodobniającym jej zajście. Pomija się natomiast wykazywanie winy sprawcy, co jest
charakterystyczne dla postępowania cywilnego. Warto podkreślić, że próba znalezienia takiego
mechanizmu prawnego w medycynie nie jest prekursorska, ponieważ tzw. bismarckowski
system ubezpieczenia od następstw wypadków przy pracy sięga już drugiej połowy XX-ego
wieku i był oparty również na zasadzie kompensacji szkód bez udowadniania winy5.
Podsumowując, naczelną zasadą postępowanie przed WKO jest kompensacja szkód bez
względu na winę (ang. no fault compensation).
Dodatkowo, ważnym elementem tego
ubezpieczenia jest pozasądowy tryb przyznawania roszczeń, którego ideą jest skrócenie czasu
M. Serwach, Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Warszawa 2011, s. 17-18.
Domniemanie niewinności jest cechą charakterystyczną reżimu odpowiedzialności cywilnej ex delicto, dlatego
dochodzenie roszczeń z tytułu szkody związanej ze świadczeniem usług na podstawie umowy z Narodowym
Funduszem Zdrowia jest trudniejsze, ponieważ to poszkodowany musi udowodnić winę. Inaczej kształtuje się
sytuacja w przypadku szkód wyrządzonych podczas prywatnego leczenia. Otóż, podstawą stosunku prawnego jest
wtedy kontrakt (umowa) pacjenta z podmiotem leczniczym. Co więcej, reżim odpowiedzialności cywilnej ex
contracto charakteryzuje się domniemaniem winy, co stawia poszkodowanego w wygodniejszej pozycji. To
podmiot leczniczy będzie musiał wykazać brak winy, a pacjent jest obowiązany tylko do przedstawienia szkody i
związku przyczynowego.
3
Średni czas dochodzenia roszczeń pacjentów na drodze sądowej trwa od trzech do czterech lat.
4
WKO – Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych.
5
E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011, s. 33-37.
1
2
-2-
kompensacji szkód do sześciu miesięcy6. Jednakże, aby przybliżyć bardziej omawianą
problematykę należy przedstawić czym jest błąd medyczny.
Błędy w sztuce lekarskiej dzieli się na błędy diagnostyczne, terapeutyczne, techniczne i
organizacyjne7. Przyjmuje się, że za błąd medyczny uważa się takie postępowanie lekarza,
które opiera się na działaniu lub zaniechaniu, wbrew powszechnie uznawanym zasadom
współczesnej wiedzy medycznej8. Inną definicję błędu medycznego zawiera orzeczenie Sądu
Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r.: „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność
(zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie
dla lekarza dostępnym”9. Ustawodawca przyjął jednak definicję legalną błędu medycznego,
określonego w art. 67a ust. 1 ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, jako
zakażenie pacjenta, uszkodzenie ciała lub rozstroju zdrowia albo śmierci będącego
następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną diagnozy, leczenia lub zastosowania
produktu leczniczego lub wyrobu medycznego10. Podkreśla się, że podstawą roszczeń
pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych jest doznana krzywda. Dodatkowo, ustawodawca
zwalnia powoda z obowiązku udowodnienia związku przyczynowego, wskazując w art. 67d
ust. 2 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, że wystarczające jest
złożenie dowodów jedynie uprawdopodobniających okoliczności doznania krzywdy.
W literaturze przedmiotu kwestionuje się wysokość maksymalnych świadczeń z tytułu
zdarzenia medycznego. W art. 67k ust. 7 określono górny limit świadczenia na poziomie
100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia lub rozstroju zdrowia oraz 300.000 zł w
przypadku śmierci pacjenta. Zakładając, że UPZM ma być tylko swoistym „uzupełnieniem”
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, to wyżej wymienione kwoty można uznać za
słuszne, jednakże prawdziwy paradoks stanową postanowienia art. 67k ust.8, gdzie
ubezpieczyciel
ma przedstawić propozycję odszkodowania pacjentowi, po wydanym
orzeczeniu przez Wojewódzką Komisję Orzekającą. Można przypuszczać, że ustawodawca
przewiduje negocjacje ubezpieczyciela z pacjentem, a przecież ideą tego ubezpieczenia miało
być skrócenie czasu kompensacji szkody oraz ochrona słabszej pozycji pacjenta w stosunku do
podmiotu leczniczego czy ubezpieczyciela.
P. Dzięcioł, Rola akredytacji w zarządzaniu szpitalem, Warszawa 2015, s.51.
A. Fiutak, Prawo medyczne w orzecznictwie z komentarzem, Warszawa 2012, s. 26.
8
P. Bała, M. Załucki, Prowadzenie działalności leczniczej. Aspekty prawne, Warszawa 2013, s. 172-173.
9
Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., Sygn. akt IV CR 39/54.
10
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52 poz.
417).
6
7
-3-
2. Systematyka ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych
O ile ideę wprowadzenia UPZM należy uznać za słuszną, o tyle rozwiązania prawne
wymagają zmian. Przede wszystkim, pojawia się dylemat czy UPZM traktować jako
ubezpieczenie obowiązkowe czy dobrowolne. Pewną cechą charakterystyczną dla ubezpieczeń
obowiązkowy jest ochrona interesu społecznego. Ten interes jest zabezpieczany nie tylko przez
samą polisę ubezpieczeniową, ale również przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
(dalej: UFG). Tymczasem, ustawodawca pominął ustanowienie tak zwanej subsydiarnej
odpowiedzialności UFG. Owa subsydiarna odpowiedzialność jest o tyle istotna, że w
przypadku, gdy podmiot leczniczy nie zapewnił ochrony ubezpieczeniowej, to w razie
wystąpienia szkody, UFG i tak zrekompensuje doznaną krzywdę. Brak odpowiedzialność UFG
może sugerować, że UPZM nie jest jednak ubezpieczeniem obowiązkowym, a na pewno nie
posiada wszystkich jego cech.
Literatura przedmiotu wyróżnia jeszcze inną kategorię: quasi-obowiązek, którą to inni
badacze przypisują właśnie do UPZM. Jednakże, to niczego nie wyjaśnia. Co więcej, od
początku uchwalenia zmian w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o
zdarzeniach medycznych, termin wejścia w życie obowiązku zawierania umowy UPZM jest
oddalany. Warto jednak wspomnieć jednoznaczne deklaracje niektórych władz powiatów i
województw, w których to oświadczyli, że nie zamierzają egzekwować od szpitali publicznych
braku polisy z tytułu zdarzeń medycznych11. Z perspektywy podmiotów leczniczych można
rzeczywiście mówić o quasi-obowiązku, jednakże ustawa o działalności ubezpieczeniowej12
ani ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych13 nie przewiduje takiego rodzaju. To stawia
ubezpieczyciela w trudnej sytuacji. Inaczej wygląda procedura przyjmowania zapytań
ofertowych w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych, a inaczej w przypadku dobrowolnych.
Kolejnym aspektem jest przypisanie UPZM do konkretnej grupy ryzyka. Zgodnie z art. 17
ust. 1 pkt. 4 ustawy o działalności leczniczej, pełna nazwa UPZM to: „ubezpieczenie na rzecz
pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych”14. Sformułowanie „na rzecz pacjentów” może być
niejasne, jednakże można to rozumieć jako dobro lub mienie pacjenta, co w uproszczonej
formie należy rozumieć jako ubezpieczenie pacjentów. Zatem, jest to ubezpieczenie pacjentów,
PAP, Większość szpitali nie wykupiła ubezpieczenia od zdarzeń medycznych – liczą na nowelizacje ustawy,
2012.
12
Ustawa z dnia 22 maja 2003a r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151).
13
Ustawa z dnia 22 maja 2003b r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152).
14
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654).
11
-4-
a nie podmiotu leczniczego, co jednoznacznie wskazuje, że nie jest to ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej, którego nie zawiera się na cudzy rachunek.
Pojawia się wątpliwość czy jest to ubezpieczenie majątkowe lub osobowe. Ograniczony
katalog ryzyk związanych ze zdarzeniem tylko medycznym, a przede wszystkim charakter
odszkodowawczy, sugerują jednak, że jest to ryzyko z działu II Załącznika do ustawy o
działalności ubezpieczeniowej. Pomimo, że część autorów dopuszcza możliwość, że UPZM
jest ubezpieczeniem różnych ryzyk finansowych (grupa 16 działu II), to najbardziej rozsądnym
wyborem jest traktowanie UPZM jako ubezpieczenia z działu II grupy I - osobowego.
Dostrzega się więc podobieństwo UPZM do klasycznego ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwego wypadku. Dlatego, może bardziej prawidłową nazwą byłoby „ubezpieczenie
następstw zdarzeń medycznych”15.
Sklasyfikowanie UPZM do konkretnej grupy ubezpieczeń, a także ustalenie obowiązku
zawierania takich umów lub jego braku, wydaje się raczej mało istotne z perspektywy podmiotu
leczniczego. Jest jednak konieczne dla ubezpieczyciela. Po pierwsze, nie wszystkie
towarzystwa ubezpieczeniowe prowadzą działalność we wszystkich grupach ryzyka, po drugie
– jak już wspomniano - w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych zakład ubezpieczeń musi
przedstawić ofertę, a po trzecie – w zależności od grup ryzyka, ubezpieczyciel w odmienny
sposób nalicza rezerwę techniczno-ubezpieczeniową16.
Należy dodać, że podmioty prowadzące działalność ubezpieczeniową uważa się, wraz z
bankami, za instytucje skłonne ponosić największe ryzyko w gospodarce. Dlatego, towarzystwa
ubezpieczeniowe postawione w sytuacji dużej niepewności, będą starały się możliwie najlepiej
„zabezpieczać” przed ryzykiem (kontrola ryzyka), o którym wiedzą mało, lub jest ono niejasne.
Najprostszym rozwiązaniem jest ustalenie wysokiej składki, która będzie korespondować z
wielkością ryzyka jakie jest transferowane na zakład ubezpieczeń. Można dojść do wniosku, że
podmiotom leczniczym również powinno zależeć, aby rozwiązania prawne w ramach
obowiązkowych ubezpieczeń były jak najbardziej przejrzyste, proste i jednoznaczne.
3. Potencjalne zmiany ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych
Ciekawym aspektem jest przewidziana w ustawie suma ubezpieczenia. Wynosi ona
1.200.000 zł na wszystkie zdarzenia. Ustalono również limity na jedno zdarzenie, jak wyżej,
100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia oraz 300.000 zł w
15
16
E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011, s.119-121.
T. Sangowski, Ubezpieczenia gospodarcze, Warszawa 1999, s. 273-277.
-5-
przypadku śmierci17. Można porównać powyższe kwoty do tych obecnych na rynkach
zachodnich, jednakże pytanie jakie należy postawić, to jaką funkcję ma spełniać to
ubezpieczenie. Jeżeli ustawodawca chce umożliwić pacjentom dochodzenie roszczeń albo z
tytułu odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, albo odpowiedzialności za zdarzenia
medyczne za tą samą szkodę, to de facto sumy w UPZM powinny być zbliżone do tych
europejskich, sięgające kilkakrotności tych przewidzianych w ustawie18.
Jednakże mając na uwadze główną ideę UPZM, id est zapewnienie pozasądowej, szybkiej
kompensacji szkód pacjentów (w porównaniu do ubezpieczenia OC), ciekawą propozycją
wydaje się postawienie UPZM będącego tylko uzupełnieniem ubezpieczenia OC podmiotu
leczniczego, a mającego gwarantować stosunkowo małe odszkodowanie w krótkim czasie,
ponieważ żaden racjonalny podmiot nie będzie chciał wypłacić wysokiego odszkodowania, tym
bardziej w krótkim okresie. Dla porównania, odszkodowanie w ramach ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków wypłacane jest przez niektórych ubezpieczycieli w
przeciągu zaledwie kilku dni od dnia zdarzenia (przyp. UPZM ma gwarantować wypłatę
odszkodowania w przeciągu 6 miesięcy). Co więcej, poszkodowany pacjent najbardziej
potrzebuje środków pieniężnych właśnie w tym krótkim okresie, następującym po zdarzeniu
medycznym. Słuszne wydaje się, aby poszkodowany mógł uzyskać odszkodowanie już w
pierwszym tygodniu po doznanej krzywdzie, ale zdecydowanie mniejsze niż aktualnie
przewiduje ustawa. Na przykład, limity powinny być ustanowione na poziomie 10.000 zł dla
uszczerbku zdrowia i 15.000 zł w przypadku śmierci. Takie kwoty w małej części mogą
zrekompensować doznaną krzywdę, a także mogą zapewnić pokrycie kosztów zakupu sprzętu
medycznego, leków lub ewentualnych prywatnych wizyt lekarskich. W ramach tychże sum
pacjent mógłby również pokryć podstawowe koszty związane z utrzymaniem. Natomiast chcąc
w pełni pokryć doznaną szkodę, poszkodowany mógłby wtedy rościć do podmiotu leczniczego
lub ubezpieczyciela z tytułu odpowiedzialności cywilnej.
Główną przesłanką powyższego, uproszczonego, modelu jest rozgraniczenie odszkodowań
z ubezpieczenia OC podmiotów leczniczych od UPZM. Takie zmiany wymagałyby przede
wszystkim pewnych uproszczeń w sposobie uzyskiwania odszkodowania z polisy UPZM, a
także zdecydowanego obniżenia limitów sum ubezpieczenia.
17
18
M. Serwach, Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Warszawa 2011, s. 27.
E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011.
-6-
Zakończenie
Ubezpieczenie pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych jest produktem nowoczesnym, w
sposób szczególny zabezpieczający interes pacjentów. Niestety, szczytna idea nie znalazła
swojego odbicia w praktyce. Na pewno ubezpieczenie zdarzeń medycznych w polskim
systemie prawa wymaga zmian. Jednakże, aby tych zmian móc dokonać, należy odpowiedzieć
na pytanie w jakim celu ustawodawca wprowadza to ubezpieczenie. Interes pacjenta jest już
przecież gwarantowany przez ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotów
leczniczych, a szpitale płacą wysokie składki. Jeżeli ustawodawca chce ułatwić oraz
przyspieszyć uzyskiwanie odszkodowań pacjentowi, to być może należy zmniejszyć sumy
ubezpieczenia i rzeczywiście skrócić okres wypłaty odszkodowania z 6-ciu miesięcy do, na
przykład, jednego tygodnia, czyli kiedy pacjent najbardziej potrzebuje tych pieniędzy.
Bibliografia
1.
Bała P, Załucki M., Prowadzenie działalności leczniczej. Aspekty prawne, Difin, Warszawa 2013.
2.
Dzięcioł P., Rola akredytacji w zarządzaniu szpitalem, wyd. I, CeDeWu, Warszawa 2015.
3.
Fiutak A., Prawo medyczne w orzecznictwie z komentarzem, Difin, Warszawa 2012.
4.
Kowalewski E. (red.), Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Dom Organizatora, Toruń
2011.
5.
PAP, Większość szpitali nie wykupiła ubezpieczenia od zdarzeń medycznych – liczą na nowelizacje
ustawy, Rynek Zdrowia 2012, http://www.rynekzdrowia.pl/Prawo/Wiekszosc-szpitali-nie-wykupilaubezpieczenia-od-zdarzen-medycznych-licza-na-nowelizacje-ustawy,120552,2.html,
[dostęp:
08.12.2014r.].
6.
Sangowski T. (red.), Ubezpieczenia Gospodarcze, Poltext, Warszawa 1999.
7.
Serwach M., Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Prawo asekuracyjne,
Warszawa 2011, 3 (68).
8.
Ustawa z dnia 22 maja 2003a r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151).
9.
Ustawa z dnia 22 maja 2003b r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152).
10. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52
poz. 417).
11. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654).
12. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., Sygn. akt IV CR 39/54.
-7-
Problems of no fault patient insurance
Keywords: no fault patient insurance, hospital insurance, patient insurance, no fault compensation, protecting
patient interest, extrajudicial mode.
Summary
No fault patient insurance is modern and specific insurance in Poland. We should underline, that the aim of
this insurance is commendable. Nevertheless, polish legislator has committed a lot of mistakes in new regulations
since 2011. Experts have had issues to name, to classify patient insurance and to treat this like required insurance
or no. Moreover, the term of obtaining new regulations is continually changing.
In effect, hospitals have not known whether they have to buy no fault patient insurance either no. Secondly,
insurers are in uncertain circumstances, because they are not sure they are responsible for. This echoes directly for
premium amount, so significantly. Polish legislator has to bring home to new regulations of no fault patient
insurance, because of not, it will not work.
-8-