Wniosek o zwrot kosztów przejazdu na stażu

Tomaszów Lubelski, dnia ………………..………..……
……………………………………………..…….
(imię i nazwisko)
……………………………………………………
(adres)
……………………………………………………
tel. ….....................................................................
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Tomaszowie Lubelskim
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku Pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) zwracam się z prośbą
o dokonanie zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do
miejsca odbywania stażu i z powrotem.
Informuję, że zostałem/am skierowany/a przez PUP do odbywania stażu do pracodawcy:
………………...…………………….………………..…………………….…………...…….…….
(nazwa pracodawcy)
Staż odbywam w okresie od …............................………… do ………................................................
i dojeżdżałem/am …...…………........…....….......................................................................................
(wskazać środek transportu)
z miejscowości …................................................ do miejscowości …..................................................
Koszt dojazdu w miesiącu …........................................... wyniósł …….….................…...........…. zł.
(miesiąc kalendarzowy)
……………………………………….
(czytelny podpis)
ZAŁĄCZNIKI:
1. Dojazd najtańszym środkiem transportu zbiorowego:
a) za niepełne miesiące odbywania stażu - na podstawie biletów z jednego dnia roboczego w danym miesiącu (dojazd i powrót).
Do rozliczenia kosztów dojazdu wymagane są bilety z określoną datą, godziną i trasą przejazdu. Jeżeli na bilecie nie jest wskazana trasa przejazdu
należy dołączyć oświadczenie przewoźnika w tym zakresie.
b) za pełne miesiące odbywania stażu – zwrot kosztów dojazdu odbywać się będzie wyłącznie na podstawie imiennych biletów miesięcznych.
2. Dojazd samochodem prywatnym własnym lub użyczonym (tylko w przypadku braku możliwości dogodnego dojazdu środkami transportu
zbiorowego istnieje możliwość ubiegania się o refundację kosztów dojazdu samochodem prywatnym):
a) kserokopia prawa jazdy (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
b) kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
c) w przypadku dojazdów samochodem użyczonym (wyjątek, gdy samochód jest własnością współmałżonka) - upoważnienie osoby użyczającej
do korzystania z samochodu na czas trwania stażu (z potwierdzeniem własnoręczności podpisu),
d) zaświadczenie przewoźnika potwierdzające najniższą cenę biletu jednorazowego na danej trasie,
e) oświadczenie.
POUCZENIE:
Starosta może dokonywać z Funduszu Pracy zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia przez okres
odbywania u pracodawcy stażu, osobie, która spełnia łącznie następujące warunki:
1) na podstawie skierowania powiatowego urzędu pracy podjęła staż,
2) uzyskuje wynagrodzenie lub inne przychody w wysokości nieprzekraczającej 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Uwaga! Wniosek należy składać po zakończeniu miesiąca którego zwrot dotyczy.
Tomaszów Lubelski, dnia ..................................
......................................................
(nazwisko i imię)
......................................................
(adres zamieszkania)
......................................................
(dowód osobisty seria nr)
......................................................
(wydany przez)
......................................................
(dzień wydania dowodu osobistego)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w miesiącu …………………...………… :
(miesiąc kalendarzowy)
1) Poniosłam/em koszty przejazdu związane z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejsca
odbywania stażu w wysokości .............................. zł.
2) Uzyskałam(em) / nie uzyskałam(em)* wynagrodzenia lub innych przychodów w
wysokości przekraczającej 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
….…...……………………..……..……
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)
* właściwe zaznaczyć