Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie R O Z L I C Z E N I E faktycznie

.............................................................
Data wpływu rozliczenia do PUP
(wypełnia urząd)
……………………………………….
(miejscowość, data)
..........................................................................
(imię, nazwisko)
..........................................................................
(adres zamieszkania)
..........................................................................
Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów przejazdu do miejsca pracy / odbywania stażu *)
Oświadczam, że w miesiącu...........................................................2015 r. faktycznie poniesione przeze
mnie koszty przejazdu z miejsca zamieszkania..........................................................................................
(miejscowość)
do miejsca pracy / stażu *)……..................................................................................................................
i powrotu:
(miejscowość)
1. Środkami komunikacji publicznej, tj. PKP, PKS, inne *) wyniosły………………………….zł.
W załączeniu bilety.
2. Samochodem własnym / użyczonym od rodziców / użyczonym od współmałżonka *)
wynikają z poniższych wyliczeń:

liczba km z miejsca zamieszkania do miejsca pracy/stażu ponoszonych dziennie w jedną
stronę wynosi………………………

(A) Liczba km przebywanych dziennie w obie strony............................................ X ilość dni
przepracowanych**)..............................= liczba km przebywanych miesięcznie.........................
(Dni przebywania na urlopie…….…., zwolnieniu lekarskim………., inne nieobecności w pracy……...)

(B) Samochód spala..........................litrów na 100 km

A x B/100 =........................... litrów paliwa miesięcznie X cena paliwa za litr...........................
= koszt przejazdu wyniósł.........................................zł. Jest to koszt zużytego na ten cel paliwa.
W załączeniu oryginały faktur zakupu paliwa za kwotę łącznie.……………………….……zł.
Jednocześnie oświadczam, że:

za rozliczany miesiąc uzyskałem (am) wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości
....................................................(brutto) zł,

nadal pozostaję w zatrudnieniu / odbywam staż,

umowa o pracę została rozwiązana dnia ……………………….……… *).
Przyznaną mi kwotę zwrotu kosztów:

proszę przekazać na konto bankowe nr ……………………………………………………….
.......................................................................................................................................................
w ....................................................................................................................................................

odbiorę osobiście w kasie powiatowego urzędu pracy *).
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego w brzmieniu: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
POUCZENIE

W przypadku przejazdu do miejsca pracy/stażu środkami komunikacji publicznej należy do
rozliczenia dołączyć wszystkie bilety jednorazowe naklejone na osobnej kartce według dat lub
bilet miesięczny.

W przypadku przejazdu do miejsca pracy/stażu samochodem własnym/użyczonym od
rodziców/użyczonym od współmałżonka należy do rozliczenia dołączyć faktury imienne
zakupu paliwa zużytego na przejazd do miejsca pracy/stażu.

W przypadku uzyskania wynagrodzenia lub innego przychodu w wysokości przekraczającej
200% minimalnego wynagrodzenia za pracę (powyżej 3500,00 zł brutto), zwrot kosztów
przejazdu nie zostanie dokonany.
...................................................................
(podpis)
*) niepotrzebne skreślić
**) ilość dni przepracowanych oznacza ilość dni przejazdu do miejsca pracy / stażu.