KARTA POTWIERDZENIA WOLI przyjęcia dziecka do Żłobka

Dąbrowa Górnicza, dnia.....…...….............
KARTA POTWIERDZENIA WOLI
przyjęcia dziecka do Żłobka Miejskiego w Dąbrowie Górniczej
w roku 2016/2017
Niniejszym potwierdzam(y) wolę zapisania dziecka:
…………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
PESEL
DATA URODZENIA
dzień
miesiąc
rok
Nazwa placówki, w której dziecko będzie korzystało z usług placówki
w roku szkolnym 2016/2017
□ Żłobek Miejski w Dąbrowie Górniczej ul. Jaworowa 4
□ Filia Żłobka Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Tysiąclecia 23
□ Filia Żłobka Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Mireckiego 28
Niniejsza „Karta potwierdzenia woli” stanowi podstawę do przyjęcia dziecka do Żłobka
Miejskiego w Dąbrowie Górniczej w roku szkolnym 2016/2017.
Jednocześnie oświadczam(y), że ustalono termin podpisania umowy w sprawie korzystania
z usług żłobka oraz poinformowano o przedłożeniu niezbędnych dokumentów do zawarcia
umowy.
Termin podpisania umowy: ……………………………………godz.: ………………
…………………………………………
podpis matki/opiekuna prawnego 1
…………………………………….
podpis ojca/opiekuna prawnego 2