Oświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu do dodatku

dnia ……………………………….
………………………………………………
Nazwisko i imię
………………………………………………
Adres
………………………………………………
PESEL
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Białej Podlaskiej
Oświadczenie
W związku z przyznanym dodatkiem aktywizacyjnym oświadczam, Ŝe:
w miesiącu poprzedzającym złoŜenie oświadczenia tj. …………………………. 20…….r
nieprzerwanie do dnia ………………………………………… pozostawałem w zatrudnieniu
/ wykonywałem inną pracę zarobkową* w …………………………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
…………………………………………………………………………………………………………..
W ww. okresie nie przebywałem na urlopie bezpłatnym/przebywałem na urlopie bezpłatnym
w okresie od dnia …………………………… do dnia…………..……………..*
„Jestem świadomy
oświadczenia”
odpowiedzialności
karnej
za
złoŜenie
fałszywego
……………………………………….
(podpis)
*niepotrzebne skreślić
inna praca zarobkowa – umowa zlecenie, o dzieło, agencyjna
Oświadczenie naleŜy dostarczyć do 10-dnia miesiąca następującego po miesiącu, za
który przysługuje dodatek aktywizacyjny (przesłać pocztą, faxem, e-mailem w formie
skanu lub złoŜyć w urzędzie).