ankieta wersja PDF

ANKIETA - PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ dla Gminy Gostynin
Wstawiać X we właściwych kratkach. Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych oraz opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej
dla Gminy Gostynin i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji. Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
miejscowość
Adres
Dane obiektu
Typ obiektu
ulica
budynek mieszkaniowy wielorodzinny
nr domu/mieszkania
budynek pod działalność gospodarczą
Ogrzewana
powierzchnia
m2
Dane budynku rok budowy
Źródło ciepła w budynku:
piec/kocioł CO (węglowy, gazowy,
olejowy, koks, drewno, itd. )
piec kaflowy, kuchnia węglowa, itp.
Budynek posiada:
dach/stropodach ocieplony
osób
do
ogrzewania
budynku
okna PCV
okna drewniane nowe
ściany zewnętrzne ocieplone
rok
liczba mieszkańców
Sposób
ogrzewania
budynku i
przygotowania
ciepłej wody
użytkowej
budynek mieszkaniowy jednorodzinny
do przygoto- Moc urządzenia Rok
Rodzaj oraz roczne zużycie paliwa/energii
wania ciepłej [kW]
montażu
węgiel orzech
wody
węgiel ekogroszek
piecyk gazowy
przepływowy ogrzewacz wody
bojler elektryczny
grzejniki elektryczne
kominek
pompa ciepła
t
koks
t
gaz ziemny
m3
olej opałowy
l
drewno
m3
pelet
t
miał węglowy
t
gaz LPG
l
energia elektryczna
kWh
inne (
kolektory słoneczne
t
)
inne
Planowane
działania do
2020 r.
Modernizacja systemu grzewczego
Zmiana w instalacji
Zmiana źródła ciepła Zmiana
cieplnej
paliwa/energii
polega na
wymiana na
zmiana na
Termomodernizacja
Wymiana okien
Docieplenie
ścian
Docieplenie
dachu/stropodachu
Inne
Jakie?
wymiana na
1. Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Gminę Gostynin oraz firmę EWM Marcin Gębka związaną z Gminą stosowną umową na potrzeby opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Gostynin. 2. Dane osobowe gromadzone są w celu realizacji Planu
Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Gostynin. 3. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania.
data................................. podpis..................................................