bez nazwy 2

……………………………..
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI ŻEGLARSKIEJ
Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………,
zamieszkały w ……………………………………. przy ulicy …………………………………………………………..,
numer telefonu ……………………………………….………, PESEL …………………………………………………..,
oświadczam, że dnia …………………………………………………….. o godzinie …………………….…
w miejscu………………………………………………………………………………………………………………….….
pogoda:……………………………………………………………………………………………………………………..…
siła i kierunek wiatru:………………………………… stan morza:…………………….. widzialność:…………………….
sterując jednostką:
JACHT SPRAWCY
Nazwa:………………………….…………………………………………………………
Typ:……………………………………………………………………………………….
Właściciel: ……………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko/firma, adres)
Polisa OC…………………………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
Polisa Yacht Casco …….…………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
Polisa NNW: ..……………………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
na szkicu zaznaczyć strzałką
kierunek i miejsce uderzenia
spowodowałem kolizję w ruchu wodnym, w wyniku której uszkodzeniu uległ:
JACHT POSZKODOWANEGO
Nazwa:………………………….…………………………………………………….….
Typ:……………………………………………………………………………………….
Właściciel/sternik: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..…….
(imię, nazwisko/firma, adres)
Polisa OC…………………………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
Polisa Yacht Casco …….…………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
Polisa NNW: ..……………………………………………………………………
(nazwa zakładu i numer polisy)
na szkicu zaznaczyć strzałką
kierunek i miejsce uderzenia
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
Okoliczności kolizji:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………………
Uszkodzenia jachtu poszkodowanego:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Uszkodzenia jachtu sprawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………………
Inne szkody:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Świadkowie zdarzenia:
1)…………………………………………………zam.………………………………………tel………………..
2)…………………………………………………zam.………………………………………tel………………..
Czytelne podpisy świadków, poszkodowanego i sprawcy: