Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny
2015/2016
Miasto Katowice
Formularz przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-6 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do
przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, dla której organem prowadzącym jest miasto Katowice.
Podstawa prawna
art. 20v ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z poźn. zm.)
Termin składania:
od dnia 01.04.2015 r., od godziny 9:00 do dnia 15.04.2015 r. do
godziny 16:00
Miejsce składania:
wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w przedszkolu lub szkole podstawowej
wymienionej na liście na pierwszym miejscu.
WYBRANE PLACÓWKI
Placówka pierwszego wyboru
1.
Placówki kolejnego wyboru
2.
3.
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Nazwisko:
Numer PESEL:
Imię:
Data urodzenia:
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
DANE RODZICÓW
Dane osobowe ojca
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania ojca
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Dane kontaktowe ojca
Telefon:
Adres e-mail:
Dane osobowe matki
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania matki
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki
Telefon:
Adres e-mail:
KRYTERIA NABORU
I etap rekrutacji (kryteria wynikające z przepisu art. 20 c ust. 1 ustawy
"rekrutacyjnej")
Tak
Nie
Tak
Nie
Wielodzietność rodziny kandydata
(Wymagane oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata)
Niepełnosprawność kandydata
(wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej
kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
(wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
(wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) - dokument należy
złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za
zgodność z oryginałem przez rodzica
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
(wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i
866) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii
poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
II etap rekrutacji (kryteria lokalne)
Dziecko, które w roku rekrutacji, tj. do 31.12.2015 r. kończy 5 lat lub dziecko z odroczonym obowiązkiem
szkolnym
Dziecko, które w roku rekrutacji, tj. do dnia 31.12.2015 r. ukończy 4 lata
Dziecko, którego oboje rodzice pracują/studiują w systemie studiów stacjonarnych, kryterium stosuje się
również w stosunku do rodzica samotnie wychowującego dziecko
Dziecko, zgłaszane do przedszkola jako jedno z bliźniąt, trojaczków, (…), dziecko, którego starsze
rodzeństwo uczęszcza lub będzie uczęszczało do przedszkola/szkoły w zespole
szkolno–przedszkolnym/oddziału „0” w placówce wskazanej we wniosku o przyjęcie do przedszkola na
pierwszym miejscu
Dziecko rodzica objętego opieką Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (MOPS) lub rodzica bezrobotnego
zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy (PUP), aktywnie poszukującego pracy oraz dziecko z
rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
Dziecko, które w roku rekrutacji, tj. do dnia 31.12.2015 r. ukończy 3 lata
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Godziny pobytu w placówce
Od:
Do:
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że:
- administratorem danych jest miejskie przedszkole/zespół szkolno - przedszkolny/szkoła podstawowa,
- niniejsze dane zbierane są w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub
placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
wiadomości, że Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że:
- administratorem danych jest miejskie przedszkole/zespół szkolno - przedszkolny/szkoła podstawowa,
- niniejsze dane zbierane są w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub
placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica
Data przyjęcia wniosku przez placówkę
..........................................................
(imię nazwisko rodzica)
..........................................................
(adres)
..........................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
..........................................................
(imię nazwisko rodzica)
..........................................................
(adres)
..........................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1
1. Oświadczam, że jesteśmy zatrudnieni/jestem zatrudniony/-a /studiujemy/studiuję w systemie
studiów stacjonarnych.2
..........................................................
(miejscowość, data)
..........................................................
(podpis / podpisy)
2. Oświadczam, że zgłaszam do rekrutacji kandydata jako jedno z bliźniąt/trojaczków/(…) lub
oświadczam, że rodzeństwo kandydata kontynuuje wychowanie przedszkolne w placówce
wskazanej we wniosku na pierwszym miejscu.3
..........................................................
(miejscowość, data)
..........................................................
(podpis / podpisy)
3. Oświadczam, że rodzina rekrutowanego kandydata jest objęta opieką MOPS, w tym wsparciem
asystenta rodziny /rodzina rekrutowanego kandydata jest objęta nadzorem kuratora.4
..........................................................
(miejscowość, data)
1
..........................................................
(podpis / podpisy)
Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 06 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2013
r., poz. 7).
2
Niepotrzebne skreślić.
3
Niepotrzebne skreślić.
4
Niepotrzebne skreślić.